تهویه مکانیکی و تفسیر گازهای خون شریانی
-
مد تهویه کنترله یا اجباری یا CMV (Controlled Mechanical Ventilation)
در این مد ونتیلاتور هوای دمی را با حجم جاری و تعداد از پیش تعیین شده، صرفنظر از کوششهای تنفسی بیمار به ریه های بیمار تحویل می دهد و در صورت کوشش تنفسی بیمار، وی قادر به تحریک ونتیلاتور برای تحویل یک تنفس مکانیکی نخواهد بود و کوشش تنفسی بیمار توسط دستگاه بلوکه شده و موجب جنگیدن (Fighting) بیمار با دستگاه خواهد شد.
عیب این مد آن است اگر بیمار بیدار بوده و تلاش تنفسی داشته باشد بدلیل بلوک دستگاه، گرسنگی هوا و افزایش کار تنفسی رخ می دهد.
مد تهویه کمکی یا AMV(Assisted-Mechanical Ventilation)
در این مد ونتیلاتور حجم از پیش تعیین شده ای را تنها با تحریک توسط کوششهای دمی بیمار، در اختیار ریه ها قرار می دهد. به این معنی که فشار منفی ایجاد شده در ونتیلاتور ناشی از دم ارادی بیمار، دستگاه را تحریک کرده و ونتیلاتور حجم از پیش تنظیم شده را تحت فشار مثبت همزمان با دم بیمار به داخل ریه ها می دمد. پس در این مد حجم جاری بر روی دستگاه قابل تنظیم است ولی تعداد تنفس در دقیقه برابر با تعداد تنفس ایجاد شده توسط بیمار می باشد که یا به تمامی آنها توسط ونتیلاتور کمک حجمی می شود و یا با تنظیم کلید حساسیت (Sensitivity or Trigger) تنها به دمهای ارادی با فشار منفی مشخص کمک می شود. در این مد بیمار تعیین کننده تعداد تنفس در دقیقه است پس اگر بیماری تنفس تند و سطحی داشته باشد دستگاه به تمامی این تنفس ها با حجم از پیش تعیین شده کمک می کند بنابراین بیمار هیپرونتیلاسیون توسط دستگاه می شود که باید مد به SIMV تغییر یابد یا با داروهای فلج کننده عضلانی –عصبی و قرار دادن دستگاه روی مد کنتروله به بیمار کمک شود. حساسیت دستگاه بین 0.5- سانتی متر آب (بیشترین حساسیت) تا 10- سانتی متر آب(کمترین حساسیت) قابل تنظیم است.
عیب این مد آن است که اگر تنفس ارادی بیمار متوقف شود (آپنه) به علت عدم ارائه تنفس اجباری توسط ونتیلاتور، تهویه بیمار بطور کامل قطع می شود.
-
مد تهویه کنتروله کمکی ACV (Assist-Controlled Ventilation)
در این مد ونتیلاتور به نحوی حساس(Sense) می گردد که در زمان وجود کوشش تنفسی توسط بیمار، مانند مد کمکی عمل کرده و با هر کوشش تنفسی بیمار (با فشار منفی مشخص)، حجم هوای از پیش تعیین شده ای را به ریه ها تحویل دهد و زمانی که بیمار کوشش تنفسی نداشته باشد مانند مد تنفسی کنترله عمل کرده و یک طرح تنفسی حداقل بصورت حجم از پیش تعیین شده ای را در فواصل از پیش تعیین شده به ریه ها تحویل دهد.
عیب این مد آن است که اگر بیمار کوشش تنفسی زیاد داشته باشد، تعداد تنفسهای کمکی تحویلی توسط دستگاه زیاد شده و بیمار هیپرونتیله می شود.
-
مد تهویه متناوب اجباری IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)
در این مد ترکیبی از تهویه کنتروله و تهویه ارادی است بطوریکه بیمار دم و بازدم ارادی خود را انجام می دهد و دستگاه بدون توجه به تنفس بیمار، ریه ها را با حجم و تعداد از پیش تنظیم شده تهویه می نماید یعنی بیمار در بین تنفسهای اجباری تحویلی ونتیلاتور قادر به انجام تنفس های ارادی با حجم و تعداد دلخواه می باشد ولی این تنفسها دیگر توسط دستگاه حمایت نمی شود. لذا حجم تنفس ارادی در این مد متغیر است و با کاهش تنفسهای اجباری دستگاه، بیمار فرصت می یابد تا با کوشش تنفسی و با بهره گیری از عضلات تنفسی سهم بیشتری از تهویه را به خود اختصاص دهد. بهره گیری مد IMV همراه با CPAP به جدا سازی موفقیت آمیز بیمار از ونتیلاتور می انجامد.
در این مد به دلیل فشار راه هوایی کمتر، فشار داخل توراکس کمتر و بازگشت وریدی بهتر انجام می گردد و افت برون ده قلب کاهش می یابد.
عیب این مد تداخل تنفسی بین تنفسهای اجباری دستگاه با تنفس ارادی بیمار است که منجر به عدم تطابق بیمار با دستگاه شده و منتهی به تهویه ناکافی و افزایش بیش از حد فشار راه هوایی و در نهایت احتمال باروتروما می شود.
-
مد تهویه اجباری متناوب هماهنگ شده SIMV (ُSynchronized Intermittent Mandatory Ventilation)
این مد ترکیبی از تهویه ارادی و تهویه کمکی است. ونتیلاتور در فواصل از پیش تعیین شده به کوشش تنفسی بیمار حساس (Sensitized) شده و به این کوشش بصورت تحویل یک تنفس کمکی مکانیکی پاسخ می دهد. در فواصل این سیکلهای کمکی بیمار بطور ارادی با تعداد و حجم انتخابی خود، تنفس می کند و ونتیلاتور کمکی به این تنفسهای ارادی نمی کند. مثلاً اگر تعداد SIMV 6 بار در دقیقه تنظیم شود ونتیلاتور به بیمار اجازه می دهد که بطور ارادی تنفس نموده و هر 10 ثانیه منتظر اولین کوشش دمی بیمار می ماند، زمانی که کوشش تنفسی توسط بیمار صورت گرفت، همزمان ونتیلاتور نیز یک تنفس کمکی (اجباری) با حجم از پیش تنظیم شده تحت فشار مثبت همزمان با شروع دم به ریه ها تحویل می دهد. به عبارت دیگر دستگاه در هر مقطع 10 ثانیه ای به اولین دم بیمار پاسخ حجمی می دهد سپس تا 10ثانیه غیر فعال باقی می ماند و این سیکل های اجباری منطبق با دم تکرار می گردد.
-
مد تهویه ارادی (Spontaneous Ventilation)
در این مد ونتیلاتور هیچگونه تنفس اجباری یا کمکی به ریه های بیمار تحویل نمی دهد و بیمار تعیین کننده کل کار تنفسی بوده، حجم تنفسی و تعداد تنفس در دقیقه بستگی به کوشش تنفسی و توانایی عضلات تنفسی بیمار دارد. در این مد تنفس ارادی بیمار با درصد اکسیژن تنظیمی( Fio2 ) بر روی دستگاه صورت می گیرد و میزان حجم جاری دمی و بازدمی، تعداد تنفس، فشار راههای هوایی، درصد اکسیژن تجویزی و مقاومت و کمپلیانس راههای بیمار مانیتورینگ می گردد. در این مد CPAP و حمایت فشاری تهویه (PSV) می تواند مورد استفاده قرار گیرد.
مد تهویه با حمایت فشاری PSV (Pressure Support Ventilation)
این مد در برخی ونتیلاتورهای میکروپروسسوری تعبیه شده است. در مدهایی که در آنها امکان تنفس ارادی وجود دارد (Spontaneous, SIMV, IMV) می توان از مد تهویه با حمایت فشاری جهت تقویت کوشش تنفسی ارادی بیمار استفاده نمود. شروع دم توسط بیمار محرک اصلی شروع کار ونتیلاتور در این مد است. در این مد به دم ارادی بیمار کمک می شود. کاهش حجم جاری و افزایش تعداد تنفس ناشی از بکارگیری سایر مدها، در مد تهویه با حمایت فشاری قابل اصلاح و جبران است. از این مد جهت جداسازی موفقیت آمیز بیمار از ونتیلاتور کمک گرفته می شود. این مد فقط در بیمارانی که تنفس قابل قبول و معتبری دارند مورد استفاده قرار می گیرد چرا که تمام تنفس ها توسط بیمار انجام می شود.
یکی از مزایای استفاده از SIMV همراه با P.S آنست که در صورت آپنه، بیمار تعداد مشخصی از تنفس را با حجم از پیش تنظیم شده دریافت خواهد کرد.
P.S بدو صورت High Level و Low Level می تواند تحویل بیمار شود. زمانی که P.S همراه با PEEP استفاده می شود، فشار دمی حداکثر(PIP) معادل با سطح P.S به علاوه مقدار PEEP خواهد بود.
عیب اصلی P.S آن است که حجم جاری متغیر بوده و بنابراین تضمینی برای تهویه کافی آلوئلی وجود ندارد. در صورت کاهش کمپلیانس یا افزایش مقاومت به علت فاکتورهای مربوط به دستگاه یا بیمار، حجم جاری کاهش می یابد. مثلاً در بیمار دچار برونکواسپاسم یا بیمار دارای ترشحات زیاد در راه هوایی بایستی P.S با دقت مورد استفاده قرار گیرد.
-
مد تهویه با حمایت فشاری غیر تهاجمی NIPSV (Noninvasive Pressure Support Ventilation)
این مد شبیه تهویه با حمایت فشاری دمی (P.S) است اما در اینجا نیازی به راه هوایی مصنوعی وجود ندارد. حجم جاری، سرعت جریان و زمان دم بر حسب کوشش تنفسی بیمار، مقدار فشار تنظیم شده و تغییر در کمپلیانس و مقاومت متغیر می باشد. نامهای دیگر این مد NIPPV و BLPAP است. تهویه با این مد از طریق ماسک کاملاً فیکس شده با بینی صورت می گیرد.
مد تهویه با کنترل فشار PCV ) Pressure Control VENTILATION )
در این مد تعداد مشخصی تنفس در دقیقه که توسط میزان فشار دمی از پیش تنظیم شده تقویت می گردد به ریه های بیمار تحویل داده می شود. ونتیلاتور در طی دم، جریان هوا را تا رسیدن به فشار از پیش تعیین شده وارد ریه ها می کند. طول مدت دم، میزان فشار دمی و تعداد تنفس توسط اپراتور تنظیم می شود. در شروع مدت زمان دم بیش از زمان بازدم تنظیم می شود که از نظر فیزیولوژیکی طبیعی نمی باشد لیکن در برخی شرایط طولانی تر بودن مدت دم موجب بهبود اکسیژناسیون می شود. نام دیگر آن تنفس بانسبت معکوس همراه با کنترل فشار (PCIRV) است. در این حالت بیمار قادر به انجام بازدم کامل نیست و این موجب احتباس هوا در ریه و ایجاد PEEP داخلی یا خودکار می شودکه می تواند موجب اصلاح تبادلات گازی و بهبود اکسیژناسیون شود. این مد به عنوان درمان انتخابی در بیماران ARDS مفید می باشد.
-
مانورهای فشاری بر روی ونتیلاتور
1.فشار مثبت انتهای بازدم PEEP (Positive and Expiratory Pressure)
بازدم در حالت طبیعی پاسیو بوده و فشار راههای هوایی در انتهای بازدم به حد صفر تنزل خواهد یافت. اعمال فشار مثبت بر روی راههای هوایی در انتهای بازدم PEEP نامیده می شود که از تخلیه کامل هوای بازدمی جلوگیری می کند و موجب افزایش حجم ریوی در انتهای بازدم و در نتیجه افزایش ظرفیت باقیمانده عملی (FRC) و کمپلیانس ریه می شود. این وضعیت موجب اصلاح اکسیژناسیون از طریق افزایش تبادلات گازی در سطح حبابچه ریوی در زمان بازدم شده و به آلوئل های دچار آتلکتازی نیروی تازه می بخشد که می توان در بیماران دارای تنفس ارادی و همچنین تحت تهویه مصنوعی اعمال کرد.معمولاً PEEP بین 3 تا 10 سانتی متر آب تجویز می شود و عمدتاً زمانی بکار می رود که میزان PO2 شریانی علیرغم تجویز اکسیژن، همچنان پایین تر از 60 میلی متر جیوه باشد (به عبارتی وقتی که هیپوکسی به بالا بردن FiO2 پاسخ ندهد). بنابراین با بکارگیری PEEP می توان درصد اکسیژن هوای استنشاقی (FIO2) را کاهش داد و خطر مسمومیت با اکسیژن و عوارض سوء ناشی از غلظتهای بالای اکسیژن بر روی سیستم تنفس و سایر سیستمهای بدن را تقلیل داد. PEEP در بیماران ARDS و ادم ریه کاربرد زیادی دارد اما به تنهایی بکار نمی رود زیرا PEEP تنها موجب حمایت از اکسیژن تا اصلاح علت زمینه ساز می شود. بکارگیری PEEP در مقادیر بالا باعث کاهش برون ده قلبی می گردد. موارد منع استفاده PEEP در بیماریهای یکطرفه ریوی است بطوریکه باعث اتساع بیش از حد آلوئل شده که این امر در بیماران COPD احتمال باروترومای ریه را بدنبال دارد. سایر اثرات PEEP همچون پنوموتوراکس، فیستول برونکوپلورال، هیپوولمی، شنت داخل قلبی و افزایش فشار داخل جمجمه را باید متذکر شد.
2. فشار مثبت مداوم بر روی راههای هوایی CPAP (Contineous positive airway pressure)
CPAP آلوئلها را در طول دم باز نگه داشته و از کلاپس آلوئلی در ضمن بازدم پیشگیری می کند. از CPAP بطور اختصاصی بعنوان یکی از روشهای جداسازی از دستگاه استفاده می شود. هنگام استفاده از CPAP به تنهایی ونتیلاتور هیچگونه تنفسی به بیمار نمی دهد بلکه فقط اکسیژن را طبق فشار از پیش تعیین شده به ریه ها تحویل و توسط یک سیستم آلارم و مانیتورینگ، پارامترهای تنفسی وی را کنترل می نماید. سطح معمول CPAP 5 تا 15 سانتی متر آب است. فرق بین CPAP و PEEP در اینست که CPAP در کل سیکل تنفسی یک فشار مثبت بر روی راههای هوایی بیمارانی که خود تنفس ارادی دارند، اعمال می کند. در حالیکه PEEP فشار مثبت اعمال شده در انتهای بازدم در مدهایی است که بطور نسبی یا کامل بیمار را تحت تهویه مصنوعی قرار می دهند (مثل CMV). CPAP را می توان همراه با ماشین تهویه مصنوعی در مد تهویه ارادی (spontaneous) و نیز در صورت عدم وجود راه هوایی مصنوعی به وسیله ماسک مخصوص کاملاً فیکس شده بر روی دهان و بینی اعمال کرد.
-
تنظیمات ونتیلاتور:
تنظیم حجم جاری ( Tidal Volume)
جهت تنظیم حجم جاری که توسط ونتیلاتور به ریه ها تحویل می گردد از فرمول ml/kg 15 تا 10 = VT برای بالغین و به مقدار ml/kg 10 تا 6 برای شیرخواران استفاده می شود. حجم بالای 15 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم به دلیل احتمال باروتروما و سایر عوارض جانبی توصیه نمی شود و در صورت نیاز از دم عمیق Sigh در بین تهویه معمولی استفاده می گردد. در بیماران COPD از حجم های جاری پایین(ml/kg 10) استفاده می گردد.
تنظیم درصد اکسیژن دمی FiO2
بر روی ونتیلاتور FiO2 بین 21 تا 100 درصد قابل تنظیم است. اساس تنظیم بر پایه Pao2 حاصل از ABG است، به نحوی که Pao2 در سطح قابل قبول قرار گیرد (90%
تنظیم دم عمیق (Sigh)
دم عمیق بطور طبیعی در افراد حدود 10 بار در ساعت انجام می گیرد و هدف از دم عمیق در ونتیلاتور جلوگیری از انسداد راه هوایی کوچک است که ممکن در صورت ارائه حجم جاری یکنواخت بروز نماید. معمولاً دم عمیق 6 تا 10 بار در ساعت و هر بار 2 تا 3 دم عمیق پی در پی با حجمی معادل 5/1 تا 2 برابر حجم جاری توسط دستگاه داده می شود. در صورتی که حجم جاری بیش از 15 میلی متر به ازای هر کیلو گرم وزن بدن بکار رود یا از PEEP استفاده شود نباید دم عمیق مورد استفاده قرار گیرد زیرا احتمال افزایش شدید فشار حداکثر راه هوایی و بروز باروترومای ریه وجود خواهد داشت.
تنظیم حساسیت Sensitivity یا Trigger
در تنفس های اجباری نیاز به ارائه جریان دمی تنها بر اساس فاصله زمانی تنظیم شده بر روی دستگاه است. اما در صورت از سر گیری تنفس بیمار، زمانی ونتیلاتور شروع به ارائه جریان می کند که یک افت فشار در مدار دستگاه احساس شود بنابراین تنظیم حساسیت نمایانگر مقدار افت فشار در زیر خط پایه (انتهای بازدم) است که بیمار بایستس در مدار ونتیلاتور ایجاد کند (Triggering effort) تا موجب تحریک دستگاه جهت ارائه حجم جاری تنظیمی بر روی آن شود. با تنظیم صحیح کلید حساسیت می توانپاسخ تهویه ای دستگاه را با کوشش تنفسی بیمار هماهنگ نمود. در مد کنتروله کلید حساسیت Off می باشد زیرا دستگاه پاسخی به کوشش تنفسی بیمار نمی دهد در حالیکه در مد کنترله کمکی ACV و SIMV با تنظیم حساسیت، دستگاه به کوشش تنفسی بیمار توسط یک تنفس کمکی در مد ACV، و یایک تنفس اجباری هماهنگ با دم در م SIMV پاسخ می دهد. کلید حساسیت معمولاً از 5/0- تا 10- سانتی متر آب قابل تنظیم است. انتخاب میزان حساسیت بستگی به مد تنفسی و میزان کوشش تنفسی بیمار دارد بطوریکه هر چه کوشش تنفسی بیشتر باشد فشار منفی بیشتری در مدار ونتیلاتور ایجاد شده دستگاه با حساسیت کمتر به کوشش تنفسی بیمار پاسخ خواهد داد. 5/0- سانتی متر آب بیشترین سطح حساسیت دستگاه است یعنی با کمترین کوشش تنفسی ( در حد ایجاد 5/0- سانتی متر آب فشار منفی در مدار) ونتیلاتور آنرا حس کرده و به آن پاسخی بصورت ارائه حجم می دهد.
پارامترهای اصلی جهت تفسیر گازهای خون شریانی
علاوه بر PaO2 و O2 Sat ، سایر مقادیر لازم برای تفسیر اختلالات اسید و باز شامل PH، PaCO2، HCO3، Base Excess (BE)، Total CO2 Conent ، BD و Anion Gap است.
PH
PH طبیعی خون بین 7.35 تا 7.45 است. PH بالاتر از 7.45 آلکالمی و PH زیر 7.35 اسیدمی گفته میشود. بطور متوسط میزان آن 7.40 در نظر گرفته می شود.
PaCO2
نمایانگر میزان دی اکسید کربن موجود در خون شریانی است. میزان طبیعی آن 35-45 میلی متر جیوه است. افزایش بیش از 45 mmHg اسیدوز تنفسی و کاهش آن از 35mmHg آلکالوز تنفسی نامیده می شود.
HCO3
میزان طبیعی یون بیکربنات بین 22 تا 28 میلی اکی والان در لیتر است. افزایش آن از 28 میلی اکی والان در لیتر بیانگر آلکالوز متابولیک و کاهش آن از 22 میلی اکی والان درلیتر بیانگر اسیدوز متابولیک است.
افزایش باز Base Excess (BE)
در شرایطی که PaCO2 در حرارت 37 درجه سانتیگراد، معادل 40 mmHg بوده و کمبود اکسیژن نیز وجود نداشته باشد، BE به مقدار اسید یا بازی اطلاق می گردد که برای حفظ PH در حد طبیعی و نیز حفظ بیکربنات به میزان 24 میلی اکی والان در لیتر مورد نیاز است. مقدار طبیعی BE بین 2+ و2- متغییر بوده و بر حسب میلی اکی والان در لیتر بیان می شود. افزایش BE از 2+ نمایانگر احتباس باز غیر فرار و یا به عبارت دیگر آلکالوز متابولیک و کاهش BE از 2- نمایانگر احتباس اسید غیر فرار و یا به عبارت دیگر اسیدوز متابولیک است.
Buffer Base (BB)
یک معیار تشخیصی برای تغییرات متابولیک اسید و باز است. BB حاصل جمع آنیونهای پلاسما یعنی بیکربنات، پروتئین، هموگلوبین و فسفاتها بوده و مقدار آن معادل 42 میلی مول در لیتر است (BB = BE +42). از آنجا که BE پلاسما در حال تعادل تقریبا برابر با صفر است، BB = 42 خواهد بود که در صورت آلکالوز متابولیک مقدار آن افزایش یافته و در صورت اسیدوز متابولیک، از میزان آن کاسته می شود. تغییرات CO2 شریانی بر BB بی تاثیر می باشد.
روش تفسیر برگه آزمایش گازهای خون شریانی (ABG)
مرحله اول ..............................................................................................
مشاهده مقدار PaO2 و O2 Sat : ابتدا به PaO2 توجه شود که آیا بیمار دچار هایپوکسمی است؟ PaO2 به اکسیژن محلول در خون بر میگردد و در حالت طبیعی مقدار آن بین 100 - 80 میلی متر جیوه است. PaO2 بین 60 تا 79 میلی متر جیوه را هایپوکسی خفیف، بین 40 تا 59 میلی متر جیوه را هایپوکسی متوسط و کمتر از 40 میلی متر جیوه را هایپوکسی شدید می نامند. مقادیر زیر 40 میلی متر جیوه بسیار مخاطره آمیز است.
O2 Sat یا درصد اشباع هموگلوبین از اکسیژن می باشد که به مقدار PaO2 و عوامل موثر بر منحنی شکست اکسی ـ هموگلوبین وابسته است. بجز در افراد مبتلا به COPD میزان O2 Sat زیر 80% احتمال خون وریدی را مطرح می نماید.
مرحله دوم ........................................................................................................
با توجه به PH مشخص می شود که در وضعیت نرمال یا اسیدی یا بازی قرار داریم. PH زیر 7.40 اسیدی و پایین تر از 7.35 اسیدوز خوانده می شود همچنین PH بالای 7.40 قلیایی و بالاتر از 7.45 آلکالوز تلقی می شود.
مرحله سوم ......................................................................................................
با توجه به PaCO2 مشخص شود که اسیدوز تنفسی یا آلکالوز تنفسی یا حالت نرمال وجود دارد. PaCO2 کمتر از 35 آلکالوز تنفسی و بالاتر از 45 اسیدوز تنفسی است.
مرحله چهارم ....................................................................................................
به یون بیکربنات HCO3- توجه می شود تا مشخص گردد که اسیدوز متابولیک یا آلکالوز متابولیک یا حالت نرمال وجود دارد. مقادیر بیش از 28 میلی اکی والان در لیتر نمایانگر آلکالوز متابولیک و کمتر از 22 میلی اکی والان در لیتر نشان دهنده اسیدوز متابولیک است.
مرحله پنجم ......................................................................................................
به مقدار BE توجه شود، این معیار برای تفسیر اسیدوز و آلکالوز با منشا متابولیک دقیق تر از یون بیکربنات است. در صورتیکه بیش از 2+ باشد نمایانگر آلکالوز متابولیک و اگر کمتر از 2- باشد نمایانگر اسیدوز متابولیک است.
مرحله ششم ...................................................................................................
آیا PH جبران شده است یا بدون جبران؟ در بدن مکانیزمهای جبرانی (بافری، تنفسی، متابولیک) در زمان اختلالات اسیدو باز فعال میشوند پس یکی از سه حالت زیر وجود دارد :
الف) بدون جبران
در این حالت PH غیر طبیعی بوده، PaCO2 یا HCO3 نیز غیر طبیعی هستند. در این حالت با توجه به PH. نوع اختلال (اسیدوز یا آلکالوز) مشخص می گردد و PaCO2 بیانگر اختلال تنفسی و HCO3 نمایانگر اختلال متابولیک خواهد بود.
مثال:
PaO2 = 60mmHg PH = 7.25 , PaCO2 = 50mmHg , HCO3 = 22meq/l
با توجه به PH و بر اساس PCO2 تشخیص اسیدوز تنفسی جبران نشده میباشد.
قانون I :
اگر تغییرات PH و PaCO2 در جهت مخالف یکدیگر باشد، یک بیماری تنفسی وجود دارد :
PH = 7.32 PaCO2 = 50 mmHg HCO3 = 24 meq/l
قانون II :
اگر تغییرات PH و HCO3- هم جهت باشند، یک بیماری متابولیک وجود دارد :
PH = 7.32 PaCO2 = 40 mmHg HCO3- = 18 meq/l
ب ) جبران ناقص
در این حالت PH ، HCO3 و PaCO2 هر سه غیر طبیعی هستند. بدین معنی که مکانیسمهای جبرانی فعال شده اند اما موفق به اصلاح کامل PH نشده اند. برای تشخیص اختلال اولیه و مکانیسم جبرانی، ابتدا به مقادیر HCO3 و PaCO2 توجه می شود و سپس PH مد نظر قرار می گیرد و قانون سوم مطرح میشود :
قانون III :
اگر تغییرات PaCO2 و HCO3- هم جهت باشند، بدن در حال جبران عدم تعادل است :
PH = 7.30 PaCO2 = 25 mmHg HCO3- = 12 meq/l
در این مثال یک بیماری متابولیک وجود دارد. کاهش PaCO2 یک مکانیسم جبرانی است و تشخیص اسیدوز متابولیک با جبران ناقص سیستم تنفسی می باشد.
ج ) جبران کامل
در این حالت PH طبیعی، ولی PaCO2 و HCO3- هر دو غیر طبیعی هستند.
قانون IV :
در وضعیت جبران کامل، برای تشخیص اختلال اولیه و مکانیسم جبرانی ابتدا با نگاه کردن به مقادیر HCO3- BE و PaCO2 نوع اختلال را مشخص کرده، سپس به مقدار PH توجه می کنیم :
1ـ در صورتیکه میزان PH بین 7.35 – 7.40 بود، علت اولیه اسیدوز است.
2ـ در صورتیکه میزان PH بین 7.40 – 7.45 بود، علت اولیه آلکالوز است. مثال :
PH = 7.42 PaCO2 = 50 mmHg HCO3- = 32 meq/L
تشخیص : آلکالوز متابولیک، اسیدوز تنفسی، جبران کامل
بیماری اولیه : آلکالوز متابولیک (با جبران کامل)
منبع : مراقبتهای ویژه در ICU تالیف: ملاحت نیکروان مفرد ـ حسین شیری
احیای قلبی مغزی ریوی 2010

-
Sudden death
-
Cardiac arrest

-
Early Access ( دسترسی سریع و اولیه تیم احیا )
-
شروع سریع احیا با فشردن سینه
-
دفیبریلاتور
-
ACLS و انتقال سریع توسط اورژانس به بیمارستان (مراقبتهای پس از احیا Post cardiac Arrest Care (بیمار به مرکزی منتقل شود که امکانات Reperfusion وجود داشته باشد) )


-
New born (نوزاد تازه متولد شده )
-
Neonate ( نوزاد یک روزه تا بیست و هشت روزه )
-
Infant ( یک ماهگی تا یک سالگی )
-
Pediatric/Child (یک سالگی تا هشت سالگی)
-
Adult ( بالای 8 سالگی )




-
با قدرت و با سرعت
-
30 بار با عمق 5 سانتی متر
-
برگشت قفسه سینه به حالت اول
-
حداقل وقفه برای رگ گیری و چک نبض
-
جابجایی افراد









مراقبتهای مجدد احیا شامل:
1. ABCD مجدداً بررسی می شود
2. کاهش دمای بدن بین 32 تا 34 درجه سانتیگراد یک اثر محافظتی بر روی مغز دارد و با کاهش متابولیسم مغز نیاز به اکسیژن را کاهش می دهد. کاهش دمای بدن تا مقداری که بیمار دچار لرز نشود(لرز متابولیسم را بالا می برد) بواسطه پتوی خنک کننده، سرم سرد صورت می گیرد
3. کنترل قند خون در بیمار بعد از احیا افزایش یا کاهش قند خون هر دو مخاطره آمیز است که میزان 140 تا 180 میلی گرم در دسی لیتر بعنوان مقدار مناسب معرفی شده است
دریافت مایع بعد از احیا به مقدار 1 تا 2 لیتر مورد توجه قار دارد همچنین بعد از CPR بالا رفتن قطعه ST از علایم جدی بوده که می بایست با آنژیوپلاستی بموقع درصدد رفع آن برآیند.
زمان اختتام احیا :
عوامل مهمی در این بین دخیل هستند که برخی از آنها شامل موارد زیر است:
· چند دقیقه احیا طول کشیده است؟
· اولین شوک چه زمانی داده شده؟
· زمان حضور تیم احیا چه موقه بوده است؟
· چه اقداماتی انجام شده است؟
· شرایط قبل از ارست قلبی چه بوده است؟
· پاسخهای بیمار چه بوده است؟
· ریتم قبل ارست چه بوده است؟
جهت خاتمه عملیات احیا با نظر پزشک ارشد به شرطی که به تمام عوامل برگشت پذیر توجه شده باشد و بیمار بیش از 20 تا 25 دقیقه آسیستول بوده باشد در چنین حالتی بعد از 30 دقیقه احیا می توان پایان احیا را اعلام کرد اما اخذ استریپ صاف از بیمار ضروری است.
موارد عدم تلاش برای احیا Do Not Attempt resuscitation :
بیمارانی که خودشان در زمان حیات یا وکیل آنها اجازه عدم احیای قلبی را داده اند جزو کسانی هستند که احیا در مورد آنها انجام نمی گردد البته در حال حاضر در کشور ما چنین قانونی وجود ندارد و همه بیماران باید احیا گردند.


Narrow Complex QRS:
1. Atrial
2. Ventricle
Atrial:
- Fix Conduction ……….. Narrow Complex
- Varied Conduction …..….Wide Complex

Regular:
1. Sinus Tachycardia
2. PSVT
3. AFL with Fix Conduction


Irregular:
1. AF
2. MAT
3. AFL with Varied Conducted
Wide Complex QRS:

Regular:
1. VT
2. Sinus Tachycardia with BBB
3. PSVT
Irregular:

1. AF with Accessory Path Way or BBB
2. Polymorphic VT
احیا در شیر خواران یک نفره: 30 به 2 خطی که دو نیپل را به هم وصل می نماید درست زیر آن با انگشت میانه و انگشت حلقه (فشار این انگشتها کمتر و کنترل شده تر است) فشردن سینه انجام می گردد که با عمق 4 سانتی متر یا یک سوم قطر قدامی خلفی می باشد.
احیا در شیرخوار دو نفره حرفه ای: روش دو شستی Thumbs 2و تنفس دهان به دهان و بینی
(عمق فشردن سینه در بزرگسال بیش از 5 سانتی متر در کودکان 5 سانتی متر و در شیرخوار 4 سانتی متر)

نکات برجسته در احیای قلبی ریوی 2010 بر اساس موارد مورد تاکید انجمن قلب آمریکا
1. تعداد فشردن سینه حداقل 100 بار در دقیقه (بیشتر از 100 بار در دقیقه)
2. عمق فشردگی در بزرگسالان حداقل 5 سانتی متر یا 2 اینچ ، در شیرخواران و کودکان یک سوم قطر قدامی خلفی سینه بطوریکه در شیرخواران 5/1 اینچ یا 4 سانتی متر و در اطفال 2 اینچ یا 5 سانتی متر
3. اجازه دهید سینه بعد از هر فشردن سینه بحالت اولیه برگردد
4. کمترین وقفه در ضمن دوره های فشردن سینه بکار برده شود
5. فشردن سینه محکم و سریع در محل وسط سینه انجام شود
6. از تهویه بیش از اندازه اجتناب شود
7. تبدیل ABC یعنی راه هوایی- تنفس- فشردن سینه جهت برقراری جریان خون به CAB یعنی ابتدا برقراری جریان خون بواسطه فشردن قفسه سینه و سپس باز کردن راه هوایی و بعد بررسی تنفس و در صورت نیاز ارایه تنفس به بیمار که در بزرگسالان و اطفال و شیرخواران CAB به ترتیب اعمال می گردد مگر در نوزادان تازه متولد شده است بطوریکه اساسی ترین عنصر در احیای پایه، فشردن سینه و دفیبریلاسیون می باشد که بویژه در بیماران دچار VT و VF و متعاقب آن ارست قلبی این مهم بدلیل اتلاف زمان در بازکردن راه هوایی و ارایه تنفس و بکارگیری تجهیزات تهویه مورد تاخیر قرار می گرفت.
8. اگر یک احیاگر منفرد به یک فرد قربانی با غش ناگهانی برخورد نماید ممکن است فرض نماید که فرد دچار ایست قلبی شده که قابل برگشت با شوک می باشد لذا ابتدا سیستم پاسخگویی اورژانس را فعال می نماید سپس دفیبریلاتور خارجی خودکارAED را تهیه کرده و به سوی قربانی باز می گردد تا عملیات احیا را با فشردن سینه شروع کرده و از AED استفاده نماید. اما در یک فرد با ایست قلبی ناشی از خفگی مثل غرق شدن در آب، حق تقدم با شروع عملیات احیا است که با فشردن سینه بهمراه ارایه تنفس برای 5 دوره که مجموع در حدود 2 دقیقه بطول می انجامد که این پروسه قبل از فعال کردن سیستم پاسخگویی اورژانس می باشد.
9. زنجیره بقای بزرگسالان در احیای 2010 شامل:
· تشخیص سریع ایست قلبی و فعال کردن سیستم پاسخگویی اورژانس
· احیای بموقع و تاکید بر فشردن سینه
· تحویل شوک سریع
· بکارگیری احیای قلبی پیشرفته
· تجمیع مراقبتهای قلبی پس از ایست قلبی
10. در بحث بررسی تنفس سه بخش نگاه کردن و گوش کردن و احساس کردن از الگوریتم احیای پایه حذف شده و به جای آن در برخورد با فرد مورد نظر اگر بیمار تنفس نداشت یا تنفس بریده بریده داشت گنجانده شده است
11. تاکید بر کیفیت احیا مورد توجه قرار دارد بصورتیکه فشردن سینه با تعداد بالا و عمق کافی، بازگشت سینه به وضعیت قبلی، کمترین مکث در دورهای فشردن سینه دارای اهمیت ویژه است
12. فشردن سینه تا آماده شدن و بکارگیری دستگاه AED ادامه یابد
13. گاهی ایست قلبی با تظاهراتی مثل فعالیتهای شبیه تشنج یا تنفسهای بریده بریده شروع شود که باید بموقع توسط احیاگر شناسایی شود
14. در صورت حضور دو احیاگر، نفر دوم جهت تهیه و آماده سازی دستگاه AED اقدام می نماید.

15. بررسی نبض نباید بیش از10 ثانیه بطول انجامد و در صورتی که در طی این زمان نبض قابل لمس نبود باید فشردن سینه را بلافاصله شروع نمود
16. پیش از این در راهنمای سال 2005 توصیه بر فشار غضروف کریکویید توسط احیاگر سوم جهت فشردگی مری در برابر مهره های گردنی بود تا از اتساع و بازگشت محتویات معده ضمن بکارگیری آمبوبگ جلوگیری شود اما خود این امر مانعی برای تهویه محسوب می گردد لذا در راهنمای 2010 فشار غضروف کریکویید ضمن تهویه دیگر بصورت رایج توصیه نمی شود
17. فشردن سینه با تعداد 30 بار در طی 2 دقیقه مقدم است بر ارایه دو بار تنفس، که این امر برای جلوگیری از بروز تاخیر در شروع فشردن سینه در نظر گرفته شده است
18. بکار گیری دستگاه AED در همه اماکن عمومی مورد توصیه قرا گرفته است، همچنین برای بیمارستانها بعنوان دفیبریلاسیون سریع با هدف ارایه شوک در کمتر یا مساوی 3 دقیقه از وقوع کلاپس بویژه مکانهایی که مهارت پرسنل در تشخیص ریتم قلبی یا بکارگیری از دفیبریلاسیون در آنها کم می باشد
19. برای استفاده از AED در کودکان 1 تا 8 سال احیاگر باید از سیستم تقلیل دهنده اطفال استفاده نماید در غی اینصورت باید از AED استاندارد استفاده شود، برای شیرخواران (زیر یک سال) دفیبریلاتور دستی ارجح تر است در غیر اینصورت از AED با تضعیف کننده اطفال بهره گرفته می شود که در صورت عدم دسترسی، ممکن است از AED بدون تضعیف کننده استفاده شود
20. دوز انرژی جهت شوک برای اطفال 2 ژول به ازای هر کیلو گرم می باشد اما برای شوکهای متعاقب 4 ژول به ازای هر کیلو در نظر گرفته می شود، بالاترین میزان انرژی نباید از 10 ژول به ازای هرکیلو بالاتر باشد
21. تاکیکاردی بطنی مونومورفیک پایدار Stable در یک فرد بزرگسال به شوک (سینکرونایز) چه دستگاه مونوفازیک و چه بایفازیک به میزان 100 ژول به خوبی پاسخ می دهد، کاردیوورژن سینکرونایز نیاید برای VF استفاده شود زیرا در فیبریلاسیون بطنی QRS توسط دستگاه یافت نمی شود لذا تحویل انرژی صورت نمی پذیرد، کاردیوورژن سینکرونایز همچنین نباید برای تاکیکاردی بطنی بدون نبض و تاکیکاردی بطنی پلی مورفیک بکار گرفته شود این ریتمها نیازمند تحویل شوک غیر سینکرونایز با انرژی بالا می باشد.
22. اگر شیرخوار یا کودک غیر پاسخگو بوده و تنفس نداشته یا تنفس بریده بریده داشته باشد، ارایه کننده مراقبت بهداشتی برای 10 ثانیه جهت بررسی نبض تلاش می نماید (نبض براکیال در شیرخواران و نبض کاروتید یا فمورال در کودکان) اگر در طی 10 ثانیه نبض لمس نشد یا از وجود آن مطمئن نگردید اقدام به فشردن سینه می نماید چرا که مطالعات نشان داده اند که در شرایط فوریت، تعیین وجود یا عدم نبض چه برای ارایه کنندگان مراقبت بهداشتی و چه برای افراد غیر متخصص چندان قابل اعتماد نیست
23. پیس میکر بصورت روتین برای بیماران با ارست قلبی آسیستول توصیه نمی شود، در بیماران برادیکاردی علامت دار و دارای نبضی که به دارو درمانی پاسخ نمی دهند پیس ترانس کوتانئوس، توسط ارایه کنندگان مراقبت بهداشتی آماده می گردد که در صورت عدم کارآمدی آن، پیس داخل وریدی (ترانس ونوس) از طریق ورید مرکزی قدم بعدی تلقی می گردد البته پیس داخل قلبی یا اینتراکاردیاک نیز مد نظر قرار می گیرد
24. ضربه به سینه در ایست قلبی غیر شاهد در خارج بیمارستان استفاده نمی شود مگر برای یک بیماری که ما شاهد وی هستیم و تحت مانیتورینگ دچار تاکیکاردی بدون نبض شده و تهیه بموقع دفیبریلاتور امکان پذیر نیست و بواسطه ضرورت احیا و شوک بکار برده شود البته ضربه به سینه مشکلاتی بدنبال دارد شامل: شکستگی استخوان جناغ، استئومیلیت، سکته مغزی و تحریک قلب برای بروز آریتمی های بدخیم در بزرگسالان و کودکان همچنین نباید بخاطر این ضربه شروع احیا و شوک به تاخیر بیافتد
25. علیرعم وجود راههایی برای اطمینان از لوله گذاری، کاپنوگرافی یکی از روشهای معتبر برای تایید جایگذاری صحیح لوله داخل تراشه می باشد که مانیتورینگ امواج کاپنوگرام در هنگام جابجایی و انتال بیمار در این خصوص پر اهمیت می نماید. خون در زمان گردش از داخل ریه CO2 خود را خارج می نماید و کاپنوگراف به عنوان یک مانیتورینگ فیزیولوژیک عملکرد مناسب فشردن سینه و بازگشت جریان خودبخودی موثر را نمایش می دهد. فشردن غیر موثر سینه باعث افت فشار انتهای بازدمی CO2 یا PETCO2 می گردد از سویی بازگشت ناگهانی گردش خون خودبخودی با شیب بالارونده کاپنوگرام همراه خواهد بود
26. انرژی اولیه توصیه شده جهت کادردیوورژن فیبریلاسیون دهلیزی با تجهیزات بایفیزیک 120 تا 200 ژول و کاردیوورژن فیبریلاسیون دهلیزی با تجهیزات مونوفیزیک 200 ژول است، کاردیوورژن فلاتر دهلیزی و سایر تاکیکاردی های فوق بطنی نیاز به انرژی کمتری دارد و چه با تجهیزات بایفیزیک و چه مونوفیزیک میزان انرژی کاربردی اولیه50 تا 100 ژول در بزرگسالان می باشد
27. در احیای قلبی مغزی ریوی 2010 بر افزایش کیفیت عملکرد در دو مقوله فشردن سینه و بکارگیری سریع و بموقع دفیبریلاسیون در VF و VT بدون نبض تاکید دارد بطوریکه دسترسی به رگ، بکارگیری دارو و استفاده از تجهیزات راه هوایی پیشرفته نباید منجر به تاخیر در فشردن سینه و تحویل شوک گردد
28. آتروپین دیگر بصورت رایج در مدیریت PEA/آسیستول استفاده نشده و از الگوریتم احیای قلبی پیشرفته حذف شده است، الگوریتم درمان تاکیکاردی با نبض نیز ساده شده است بطوریکه آدنوزین در تشخیص و درمان اولیه تاکیکاردی مونومورفیک با کمپلکس پهن با مشخصاتی شامل stable و منظم غیر قابل افتراق توصیه می گردد، این نکته قابل ذکر است که آدنوزین نباید در تاکیکاردی نامنظم با کمپلکسهای پهن استفاده شود زیرا باعث تبدیل آن به ریتم VF می گردد
29. برای درمان برادیکاردی علامت دار و ناپایدار در بزرگسالان در صورت بی اثر بودن آتروپین، انفوزیون داروهای کرونوتروپ برای فعال شدن ضربان قلب توصیه می گردد
30. مراقبتهای بعد از ارست قلبی بخش جدیدی در گاید لاین 2010 انجمن قلب آمریکا محسوب می گردد که به آن توجه ویژه می شود که بر اساس حمایتهای قلبی ریوی و حمایتهای نرولوژیک قرار دارد که شامل کاهش دمای بدن و percutaneous coronary interventions PCIs است که در موارد سندرم کرونری حاد در نظر گرفته می شود. به دلیل وقوع حملات صرع در بیماران بعد از ارست قلبی، الکتروآنسفالوگرافی سریع و تشخصیص بموقع تشنج جهت مانیتورینگ متناوب یا مستمر بیماران در حال کوما که در فاز بعد از بازگشت خودبخودی گردش خون قرار دارند در مراقبتهای بعد از ارست مورد توجه قرارمی گیرد
31. بعد از بازگشت گردش خون خودبخودی نظر بر این است تا بیمار تحت مانیتورینگ اکسیمتری دریافت اکسیژن تیتره داشته به نحوی که غلظت اکسیژن خون مساوی یا بالاتر از 94 درصد بوده اما همواره پایین تر از 100 درصد قرار گیرد چراکه O2Sat 100% میتواند فشار سهمی اکسیژن (PaO2) 80 تا 500 میلی متر جیوه را در پی دشته باشد
32. در بیماران سندرم کرونری حاد که علامتی از دیسترس تنفسی ندارند و O2sat<94 نیز نداشته باشند تحویل اکسیژن ضرورتی ندارد، همچنین مرفین در بیماران STEMI بکار برده می شود اما در بیماران آنژین ناپایدار و NSTEMI مرفین با احتیاط مصرف شود
ترجمه و تدوین: سعید پاتینان ،کارشناس پرستاری دانشگاه علوم پزشکی تهران، شهریور 1390
Saeidpatinan.blogfa.com

9 راه حل ایمنی بیمار
1. توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی
Look-alike, sound-alike medication names
2. توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا
patient identification
3. ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار
communication during patient hand-overs
4. انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار
performance of correct procedure at correct body site
5. کنترل غلظت محلول های الکترولیت
control of concentrated electrolyte solutions
6. اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات
assuring medication accuracy at transitions in care
7. اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها
avoiding catheter and tubing misconnections
8. استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات
single use of injection devices
9. بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی
improved hand hygiene to prevent health care-associated infection
چک لیست ارزیابی بخش اورژانس
فضای فیزیکی اورژانس
1- آیا بخش اورژانس توسط علائم و تابلو های راهنما کاملا مشخص می باشد ؟
2- آیا مسیر آمبولانس توسط اتومبیل پزشکان یا اتومبیل بیماران اشغال شده است ؟
3- اگر تعداد مراجعین بیش از 50000 در ســـال باشد آیا سونو گرافی پرتابل موجود می باشد ؟
4- آیا درب ورودی بیماران سرپایی از درب ورودی بیماران بد حال منفک می باشد ؟
5- اگر تعداد مراجعین سالیانه به اورژانس کمتر از 15000 نفر است آیا ورودی های بیماران سرپائی و بد حال دردو طرف نبش ساختمان می باشد ؟
6- آیا از درب ورودی فقط بیماران بد حال وارد می شوند و همراهان در اتاق انتظار می مانند ؟
7- آیا درب اورژانس از درب اصلی بیمارستان و ورودی پرسنل مجزاست ؟
8- آیا درب اورژانس تا نیمه فلزی است ؟
9- آیا پذیرش و حسابداری اورژانس کنار هم قرار دارند ؟
10-آیا به ازاء هر 30 تا 40 هزار بیمار سالیانه به اورژانس یک نفر پرسنل تریاژ وجود دارد ؟
«با عنایت به اینکه در مراکز با مراجعه کمتر از 20-15 هزار نفر در سال نیاز به تریاژ نداریم »
11-آیا تعدا صندلی های سالن های انتظار 5/1 تا 2 برابر تعداد تخت های مورد نیاز بخش اورژانس است ؟
12-آیا در سالن انتظار بروشور هایی راجع به گردش کار در اورژانس و بیمارستان وجود دارد ؟
13-آیا مکانی از اتاق انتظار اورژانس برای بچه ها طراحی شده است ؟
14-آیا بوفه و آب سرد کن و تلفن همگانی و نماز خانه در سالن انتظار وجود دارد ؟
15-آیا تعداد اتاق معاینه پزشک به ازاء هر 30 هزار مراجعه کننده سالیانه یک اتاق می باشد ؟
16-آیا تعداد اتاقهای CPRبه ازاء هر 15-20 هزار مراجعه کننده سالیانه به اورژانس یک اتاق CPRاختصاص داده شده است ؟
17-آیا محل تحت نظر بیماران سر پایی از بیماران بد حال جدا می باشد و آیا اتاق ایزوله وجود دارد ؟
18-آیا در محل تحت نظر بیماران فقط 2-1 ساعت نگه داری می شوند ( تا زمان حاضر شدن اقدامات پارا کلینیک)
19-آیا در محل تحت نظر بیماران بد حال حدود 8-6 ساعت نگه داری می شوند ؟
20-آیا برای هر 4000 مراجعه کننده به بخش اورژانس یک برانکارد و برای هر 6000 بیمار مراجعه کننده به بخش اورژانس یک ویلچر وجود دارد ؟
21-اتاق گچگیری ،پانسمان ،تزریقات آیا موجود است ؟
22-آیا هیچ گونه جراحی در اتاق عمل اورژانس انجام می شود ؟
23- آیا اتاق استراحت پرسنل اورژانس جداگانه برای خانمها و آقایان وجود دارد ؟
24- آیا تعداد تخت های تحت نظر بیماران سرپایی و بد حال بر طبق فرمول زیر است ؟
ساعاتی که به طور متوسط برای بیماران سرپائی صرف می شود ×متوسط تعدادبیماران سرپائی در 24 ساعت = حد اقل تعداد تخت های تحت نظر سرپایی
24
ساعاتی که به طور متوسط برای بیماران بد حال صرف می شود ×متوسط تعداد بیماران بد حال در 24 ساعت = حداقل تعداد تخت ها ی تحت نظر بد حال
24
25- چند درصد مراجعین جزء بیماران بد حال و تحت نظر و چند درصد سر پایی و تحت نظر هستند ؟
26-آیا بیمار جهت گرافی حد اکــثر ظرف مدت 10 دقیقه توسط پرستار و بیماربر حاضرمی گردد تا گرافی انجام شود ؟
27-آیا گرافی حد اکثر ظرف مدت 20 دقیقه آماده می گردد ؟
28-آیا پزشکان آنکال جهت سونو گرافی درساعات غیر اداری حاضر می شوند ؟
29-آیا بخش رادیو گرافی ظرف مدت حد اکثر ده دقیــقه بیمـــــار را جهتctاسکن یا سونو گرافی حاضر می نماید ؟
30-آیا بخش رادیو گرافی ظرف مدت 30 دقیقه جواب ctاسکن یا سونو گرافی را می دهد ؟
31-تعداد بیماران اورژانسی بخش اورژانس ........هزار نفر در سال می باشد و اگر بیش از 50000 نفر است ،آیا آزمایشگاه مستقل در بخش اورژانس وجود دارد ؟
32-آیا آزمایشگاه قادر است آزمایشهای فوری را حداکثر ظرف مدت یک ساعت انجام و گزارش نماید ؟
33-آیا آزمایشات بیو شیمی زیر درآن آزمایشگاه انجام می شود ( موارد اورژانسی )
بیوشیمی :
آمیلاز ،ABG،بیلی روبین (مستقیم و غیر مستقیم )،ایزو آنزیم های قلبی (MB-CRK- -تروپونین )الکترولیتها(MA،K،Ca،P)،گلوکز ،BUN،پروتئین CSF
هماتولوژی
- شمارش و DIFFسلولها ( خون ،CSFو مایع مفصلی )
- تستهای انعقادی
- پلاکت
میکرو بیولوژی
رنگ آمیزی گرم ،اخذ نمونه جهت کشت
بانک خون
محصولات خونی مختلف و یخچال جهت نگه داری آنها
امکانات Typingوکراس مچ
سایر موارد
کامل ادرار ،تستهای حاملگی ßHCCو گراویندکس ،آنالیز CSFو مایع مفصلی خون مخفی درمدفوع
34-آیا در موارد اورژانسی آزمایشات حد اکثرظرف نیم ساعت حاضر می شوند ؟
35-آیا در اتاق تر تیمنت ، ایستگاه پرستاری و در قسمت بیماران بد حال ، استوک داروئی وجود دارد ؟
36-آیا پذیرش و محل تشکیل پرونده تابلو مشخص دارند ؟
37-آیا سایر وسایل و موارد راهنمایی مراجعین به شرح زیر وجود دارد ؟
الف : پیام های آموزشی
ب : نوع خدمات تخصصی بخش اورژانس
ج : آخرین درجه ارزشیابی بیمارستان و بخش اورژانس
د : آدرس و تلفن تماس مرجع رسیدگی به شکایات مراجعین
38-آیا پزشکان ، پرسنل، اتیکت و یونیفرم مخصوص دارند ؟
39-آیا اسامی پزشکان مقیم یا آنکال در محل مناسب هر شیفت نصب شده است ؟
تجهیزات ، ملزومات و دارو های بخش اورژانس
40-آیا در هر نوبت کاری تجهیزات و ملزومات بخش توسط مسئول مربــوطه مورد باز بینی قرار می گیرد ؟
41-آیا مسئول تجهیزات پزشکی بیمارستان هر دو ماه یکبار تجهیزات اورژانس را کنترل و فرم مربوطه را تکمیل می نماید ؟
42-آیا در صورت کمبود یا از کار افتادن تجهیزات ظرف 30 دقیقه تا یک ساعت از منابع داخل بیمارستان با همکاری سایر بخش هاتامین می گردد ؟
43-در صورت عدم وجود تجهیزات آیا ریاست بیمارستان مراتب را به مدیریت درمان اعلام می نماید تا در عرض 24 ساعت آن وسیله تهیه گردد ؟
44- آیا بخش اورژانس دارای دفتر تحویل موقت اموال و تجهیزات می باشد تا در هر نوبت مسئول مربوطه آنرا کنترل و امضاء نماید ؟
45-آیا هر وسیله پزشکی دارای شناسنامه تجهیزاتی از نظر نحوه عملکرد ، طرز نگهداری ،ضد عفونی و کارت کنترل کیفی می باشد ؟
46-آیا مسئول تعمیر و نگهداری تجهیزات پزشکی در موارد اضطراری همکاری لازم را دارد ؟
47- آیا لیست تجهیزات و اموال موجود در اورژانس در بخش نصب می باشد و در هر نوبت کاری تحویل موقت انجام می پذیرد ؟
48-آیا نسخه فارسی دستور العمل نحوه استفاده و کار برد دستگاههای موجود به صورت کتابچه مستقلی در دسترس کار کنان اورژانس قرار دارد ؟
49-آیا نظافت منظم و روزانه در هر نوبت کاری از دستگاهها انجام می شود و با پوشش مناسب محافظت می گردند ؟
50-آیا ترالی اورژانس بطور کامل در هر تحویل شیفت به مسئول بعدی تحویل می گردد ؟
51-آیا در اتاق معاینه وسایل زیر وجود دارد ؟
تخت با پوشش مناسب چهار پایه کنار تخت
پاراوان اتوسکوپ با ذخیره باطری کافی
چراغ قوه با ذخیره باطری کافی سینی معاینه ( آبس لانگ - درجه حرارت ،)چکش رفلکس
ژل- دستکش یکبار مصرف گوشی و فشار سنج اطفال و بزرگسال
ترازو و متر فلزی اکسیژن مرکزی یا پرتابل
نگاتوسکوپ پایه سرم سقفی یا سیار
محافظ و پد چشمی سطل زباله درب دار
دستشویی با محلول ضد عفونی
52-آیا در اتاق CPRوسایل زیر موجود می باشد :
- ترالی اورژانس
- الکتروشوک سالم با پدالهای بزرگسال و اطفال با نوار اضافی به همراه ترالی حمل
- EKGسالم و دستبند های اطفال و بزرگسال به همراه لید ،ژل ،نوار اضافی و ترالی حمل
- تخت معاینه مستحکم
- تخته شوک CPR
- اکسیژن و ساکشن مرکزی یا پرتابل
- مانیتور قلبی پرتابل سالم
–قفسه دارو- سرم – گازواز لینه و سایر لوازم مصرفی
- وسایل نمونه گیری گاز های خون شریانی با محفظه ظروف نمونه گیری
- پایه سرم سیار یا ثابت
- پاراوان
- انواع ست های ضروری ( کت دان ) ، چست تیوپ ، تراکئوستومی CVP،LP،لاواژ صفاقی
-ونتیلاتور
- پالس اکسی متری
- پمپ و سرنگ انفوزیون از هر کدام یک عدد
53-آیا در اتاق پانسمان وسایل زیر موجود می باشد :
- تخت معاینه با پوشش مناسب - سطل زباله درب دار
- انواع پگ پانسمان -قفسه وسایل استریل
-ترالی پانسمان - دستکش و ماسک یکبار مصرف
-رسیور - انواع دستکش استریل و گان
- ظرف پنبه و گاز استریل - چسب معمولی و ضد حساسیت
-قیچی پانسمان - انواع تیغه بیستوری
انواع محلولهای ضد عفونی مناسب - چراغ پایه دار
سرم شستشو
54-آیا در اتاق ایزوله وسایل زیر موجود می باشد ؟
- تخت معاینه با پوشش مناسب - انواع محلولهای ضد عفونی
- دستگاه و گوشی فشار سنج ثابت -ظروف نمونه گیری
- درجه حرارت دهانی و رکتالی با محفظه های سالم - دستکش استریل و یکبار مصرف
- سینی معاینه - قفسه جهت نگه داری وسایل
- اکسیژن و ساکشن مرکزی - پگ پانسمان
- ماسک و گان به حد کافی
55-آیا در انبار اورژانس تجهیزات و اقلام مصرفی زیر وجود دارد ؟
- انواع کاتتر های مختلف انواع ژل و پماد و محلولهای ضد عفونی
انواع دستکش استریل ماسک و دستکش یکبار مصرف
انواع سرنگ و سرسوزن کلاه گان
چراغ قوه کوچک و بزرگ البسه و ملحفه پتو به میزان کافی
لو کو پلاست و چسب ضد حساسیت اپلیکاتور و آبسلانگ
انواع آتل انواع لامپ و باطری یدک
انواع سوند های نلاتون انواع آنژیوکت و و اسکالپ وین
انواع سوند فولی با کیسه ادراری پد و محافظ چشمی
انواع ست سرم ، میکروست ، ست خون لوازم و امکانات گچ گیری
انواع نخ بخیه انواع لوله های چست تیوپ و بطریهای استریل
کاتترکات داون گردنبند های ثابت کننده به تعداد کافی
انواع باند و گاز و پد های پانسمان درجه حرارت دهانی و رکتال
گوشی و فشار سنج اطفال و بزرگسال
مهار کننده های فیزیکی جهت محدود کردن بیماران پرخاشگر
56-آیا اتاق عمل سرپایی مجهز به تجهیزات زیر می باشد ؟
تخت عمل محلولهای ضد عفونی
چراغ سیالتیک سالم صندلی چرخان
نگاتوسکوپ سالم سینی معاینه
اکسیژن و ساکشن سیار محفظه نمونه گیری
چراغ اشعه ماوراء بنفش انواع چست تیوپ و بطری استریل
انواع آتل چوبی و فلزی دستگاه و گوشی فشار سنج سالم ( اطفال و بزرگسال)
انواع لوله های آزمایش و نمونه گیری انواع نخ بخیه
ترجیحاً الکتروکوتر چراغ پایه دار
ترالی جهت قرار دادن انواع ست های جراحی ظرف پنبه و گاز استریل
ترالی اورژانس ست تراکئوستومی
توالی الکتروشوک فشار ورید مرکزی (cvp)
قفسه داروو سرم خونگیری سرپائی
لگن استیل پایه دار لاواژصفاقی
قفسه ستها و وسایل استریل گان و کلاه و ماسک
ساعت دیواری
57-آیا در اتاق عمل بعد از ترخیص هر بیمار ، ضد عفونی لازم طبق دستور العمل انجام می شود یا خیر ؟
58-آیا ترالی اوژانس از نظر داررو و تجهیزات کامل است ؟
59-آیاچیدمان ترالی اورژانس به ترتیب زیر می باشد ؟
طبقه اول : دارو های اورژانسی
طبقه دوم : سرنگ، سر سوزن ، باند ، NGT دستکش یکبار مصرف ، لوله آزمایش
طبقه سوم :آنژیوکت ،اسکالپ وین ، لوکوپلاست ، انواع سرم ها .
طبقه چهارم : لارنگوسکوپ ، لوله تراشه ، ایروی ، پنس ، سوندفولی ، گوشی و فشار سنج ، ست پانسمان ، ژل ، قیچی و ظرف بتادین
60-آیا داروهای قفسه اورژانس طبق استاندارد الف : وزارت بهداشت ،درمان ، آموزش پزشکی می باشد ؟
61-آیا دارو های مخدر در قفسه مخصوص با دفتر تحویل و تحول قرار دارد ؟
62-آیا دارو های چشمی و گوشی و اسپری سالبو تامول – قرص سایمتیدین – شربت آنتی اسید ، قرص پلازیل آنتی هیستامین ، استامینوفن کدئین و 3 نوع داروی ضد التهاب غیر استروئیدی و شربت اپیکاک وجود دارد ؟
تریاژ
63-آیا اورژانس بیش از 30 هزار نفر مراجعه کننده در سال دارد ؟
64-در صورت پاسخ مثبت به سوال اول آیا مسئول تریاژ وجود دارد ؟
65-آیا مسئول تریاژ3 سال سابقه کار بالینی که 2 سال مستمر در بخش اورژانس و یکسال آن در بخشهای مراقبت ویژه باشدرا دارد ؟
66-آیا ترجیحاً دارای گواهی پایان دوره آموزشی پرستار اورژانس و گذراندن دوره آموزشی پرستار تریاژ می باشد ؟
67-آیا فرم تریاژ تکمیل می گردد ؟
68-ایا اشیاء و وسایل قیمتی بعد از تنظیم صورت جلسه توسط مسئول مربوطه تحویل گرفته می شود ؟
69-آیا پس از CPRموفق پزشک اورژانس با متخصص مقیم یا آنکال تماس می گیرد ؟
70-آیا بیمار پس از CPRموفق توسط متخصصین ویزیت می شود ؟
71-آیا پزشک متخصص غیر مقیم ظرف مدت 40- 15 دقیقه از بیمار ویزیت می کند ؟
طرح انطباق
72-آیا رختکن پرسنل زن و مرد از هم جدا می باشد ؟
73-آیا محل و زمان غذا خوری و چای خوری زنان و مردان تفکیک می باشد ؟
کار کنان بخش اورژانس
74-آیا سرپرست مرکز اورژانس تخصصی در رشته های ( جراح عمومی – داخلی ، کودکان ، بیهوشی ) دارد؟
75-آیا سرپرست مرکز اورژانس پزشک عمومی می باشد ؟
76-آیا ریاست بخش اورژانس در وقت اداری در بخشهای تخصصی دیگر اقدام به فعالیت می نماید ؟
77-آیا قبل از بکار گیری پرسنل در بخش اورژانس آموزشهای توجیهی جهت افزایش مهارت اجراء می شود ؟
78-آیا تعداد نیروهای خدماتی در همه شیفت های کاری اورژانس کافی می باشد ؟
79-آیا مددکار اجتماعی ، پرسنل انتظامی و نگهبان وجود دارد ؟
80-آیا برای هر اتاق CPR بطور استاندارد دو پرستار وجود دارد ؟
81-آیا بر آورد نیروی انسانی مورد نیاز بخش اورژانس بر اساس روش نظام گرا( 07/3 ) محاسبه می شود ؟
تعداد پرسنل =تعداد تخت ×07/3
82-آیا از تعداد محاسبه شده فوق 60% به پرستاران تحصیل کرده مابقی به گروههای بهیاری و کمک بهیاری تعلق دارد ؟
83-آیا یک نفر بیمار بر در هر شیفت جهت حمل و نقل و انجام اقدامات بالینی بیماران وجود دارد ؟
84-آیا رئیس بخش اورژانس دوره آموزشی تکمیلی و تخصصی را گذرانده است ؟
85-آیا ریاست بخش اورژانس بازدید دوره ای ماهیانه و موردی از واحد های کلینیک ، پاراکلینیک ، و پشتیبانی اورژانس دارد ؟
86-آیا ریاست بخش اورژانس گزارش عملکرد و بررسی برآورد نیاز های آتی و سالیانه جهت ارائه به ریاست بیمارستان دارد ؟
87-آیا امتیازات تشویقی و تنبیهی توسط ریاست بخش اورژانس جهت پرسنل انجام می شود ؟
88-آیا به ازاء هر عملیات احیاء موفق اضافی دستمزد پرداخت می شود ؟
89-آیا دستور العمل داخلی ( پروتکل ) رسیدگی و درمان فوریتهای اطفال ،بالغین ، سالمندان تروما ، سوختگی ، بیماران روانی ، مجروحین و افراد بی سرپرست توسط ریاست اورژانس گرد آوری شده است ؟
90-آیا ریاست اورژانس با ظرفیتهای درمانی منطقه ،نظام ،ارجاع و طرح سطح بندی خدمات آشنائی دارد ؟
91-آیا برنامه ریزی جهت حفظ آمادگی بخش اورژانس در بروز بحرانها و بلایای طبیعی وجود دارد ؟
92-آیا ریاست اورژانس در کمیته های مرگ و میر و آموزش بیمارستان حضور دارند؟
93-آیا ریاست اورژانس در همایشهای علمی و تخصصی و باز آموزی شرکت می نماید ؟
94-آیا ریاست اورژانس به شکایات مراجعین بخش اورژانس رسیدگی می نماید ؟
95-آیا پزشک اورژانس دوره های ACLS،PALS،BCLSرا گذرانده است ؟
PediatRic life support
Basic life support
Advance life support
96-آیا پزشک متخصص مقیم در بیمارستان وجود دارد ؟
97-آیا پزشک متخصص مقیم در عرض 10-5 دقیقه در صورت موارد اورژانسی بر بالین بیمار حاضر می شود ؟
98-آیا پزشک متخصص آنکال در عرض 40- 15 دقیقه بر اساس موقعیت جغرافیایی بیمارستان بر بالین بیمار اورژانسی حاضر می شود ؟
99-آیاسر پرستار اورژانس شرایط زیر را دارد ؟
- دارای مدرک کار شناسی ارشد پرستاری
- دارای سابقه پرستاری در بخشهای مراقبت ویژه با گواهینامه آموزش پرستاری اورژانس
- آیاسرپرستار اورژانس ماهیانه جلسات خاصی را با شرکت پرستاران نوبت های کاری برگزار می نماید تا در جهت حل مشکلات و بررسی و پیشنهادات اصلاحی اقدام لازم صورت پذیرد ؟
- آیا گزارش مجموعه عملکرد درمانی بخش اورژانس بصوررت فصلی یا 6 ماهه تهیه می شود ؟
- آیا در غیاب سر پرستار اورژانس فردی به عنوان جانشین وجود دارد ؟
-آیا تهیه گزارش صبحگاهی عملکرد 24 ساعته اورژانس و ارائه به مترون توسط سر پرستار انجام می شود ؟
100-آیا پرستار مسئول شیفت خصوصیات زیر را دارا می باشد ؟
- کار شناس ارشد یا کارشناس پرستاری ترجیحاً با مدارک و گواهینامه های پایان دوره آموزش پرستاری
- آیا کد اورژانس توسط پرستار هر شیفت اعلام می شود ؟
- آیا فعالیت و شرکت در سمینار های علمی داخل و خارج بیمارستان دارد ؟
- آیا تهیه و تدوین عملکرد نوبت کاری ، شرح کامل عملیات CPR، مشاوره ، اعزام ، ارجاع ،و .. توسط پرستار مسئول شیفت انجام می گیرد ؟
101-آیا پرستار اورژانس خصوصیات زیر را دارا می باشد ؟
- آیا کارشناس پرستاری ترجیحاً مدارک و گواهی نامه های پایان دوره آموزش پرستاری را دارد ؟
- آیا در برنامه های آموزشی رسمی شرکت می نماید ؟
- آیا گزارش عملکرد بخش در پایان نوبت کاری موظف خود را تهیه می نماید ؟
102-آیا بهیاران اورژانس خصوصیات زیر را دارا می باشند ؟
- آیا یک سال سابقه کار در بخشهای مراقبت ویژه داشته اند ؟
- آیا گواهینامه پایان دوره آموزش عمومی اورژانس را داشته اند ؟
103-خصوصیات منشی بخش اورژانس
- آیا مدرک دیپلم دارد ؟
- آیا آشنائی با نحوه گرد آوری و تکمیل فرم های آماری عملکرد دارند ؟
- آیا منشی بخش پاسخگوئی و پی گیری مشکلات بیماران ، همراهان را به عهده دارد؟
- آیا منشی بخش مراقبت و نگهداری از اموال و تجهیزات اداری بخش را به عهده دارد؟
- آیا منشی بخش پی گیری مکاتبات اداری را به عهده دارد ؟ و در ضمن گزارشات عملکرد ماهانه و فصلی و یکساله را نیز انجام می دهد ؟
- آیا منشی بخش اطلاعات و آمار مربوط به مراجعین و بیماران بخش اورژانس را به واحد آمار ارائه می دهد ؟
- آیا منشی بخش پی گیری درخواستهای داروئی و اقلام مصرفی را می نماید ؟
104-در خصوص تیم CPR آیا موارد زیر رعایت می شود ؟
-آیا برنامه نوبت کاری گروه CPR در تابلو اعلانات وجود دارد ؟
- آیا شماره تماس اضطراری از اعضاء تیم در تابلوی اعلانات بخش اورژانس وجود دارد ؟
- آیا ظرف مدت یک دقیقه بر بالین بیمار حاضر می شوند ؟
105-آیا راننده آمبولانس شرایط زیر را دارا می باشد ؟
- آیا یک دوره یک ماهه کمکهای اولیه و اقدامات اساسی حفظ حیات گذرانده است ؟
- آیا از چگونگی نقل و انتقال بیمارانی که دچار صدمات سر و گردن و ستون فقرات شده اند آشنا می باشد ؟
- آیا آمبولانس روزانه از نظر فنی و آمادگی کامل بررسی می شود ؟
- آیا نظافت آمبولانس و بهداشت آن رعایت می شود ؟
- آیا وسایل داخل آمبولانس ( کپسول اکسیژن ، بامانو متر و ماسک ، کیف احیاء با تجهیزات کامل ، ساکشن و غیره تحت نظارت سوپر وایزر کشیک ) نظارت می شود؟
- آیا شرح وظایف هر یک از پرسنل اورژانس در اختیار آنها قرار داده شده است ؟
- آیا تعدا آمبولانس در بیمارستانهای 250 تختخوابی و بیشتر حداقل دو عدد می باشد ؟
- آیا دوره های آموزشی مستمر در رابطه با نحوه نقل و انتقال بیماران و کمکهای اولیه جهت راننده های آمبولانس بر گزار می شود ؟
- آیا دوره های باز آموزی مداوم در خصوص کمکهای اولیه ، نحوه صحیح حمل و نقل بیماران و طریقه مراقبت از بیمار در حین انتقال به مراکز درمانی دیگر جهت بیمار بران انجام می شود ؟
-آیا پس از هر بار اعزام بیمار ، شستشو وضد عفونی داخل آمبولانس انجام می شود؟
- آیا در هر شیفت کنترل دقیق آمبولانس از نظر وضعیت مکانیکی ، چرخها ، امکانات ایمنی توسط راننده آمبولانس درشیفت انجام می شود ؟
- آیا حد اقل هفته ای یک بار تجهیزات پزشکی داروها و وسایل مصرفی موجود در آمبولانس توسط سوپر وایزر آموزشی کنترل می شود ؟
106-آیادر تهیه آمار و پرونده های بیماران اورژانسی موارد زیر رعایت می شود ؟
- آیا در صورت نیاز به بستری بیمار اورژانسی در سایر بخشها پرونده (کارت ) اورژانس بیمار به پرونده بستری وی الصاق می گردد ؟
- آیا پرونده های پزشکی بیماران عادی اورژانس از پرونده های مسأله دار جدا می گردد ؟
- آیا پرونده های پزشکی بیماران عادی به مدت 3 سال پس از ترخیص بیمار از اورژانس نگه داری می گردد ؟
- آیا پرونده های پزشکی بیماران مسأله دار اوژانس تا 15 سال نگهداری و سپس امحاء می گردد ؟
- آیا آمار زیر در اورژانس جمع آوری می شود ؟
- کل مراجعات ، زمان ارائه خدمات ،.زمان صرف شده در بخش اورژانس ، اطلاعات مربوطه به مرگ و میر روزانه و...
- آیا واحد آمار مدارک پزشکی آمار مقایسه ای از فعالیت های بخش اورژانس تهیه و ارائه می دهد ؟
- آیا فرم زمان سنجی گردش کار خدمات اورژانس تکمیل می گردد ؟
ای پرستار عزیز که همه می گویند
تو به یک شاخه گل می مانی
تو به یک تیر آهن بیشتر می مانی
تا به یک شاخه گل
این چه شاخی است که از شب تا صبح
سر پا تک نفره شیفت دهد
آن هم اندر بخشی که تمامی مریضانش نیز
پایشان بر لب گور ابدی می لغزد
و آن چه شاخی است که در بخش پر جراحی
که مرتب و سی و اندی بیمار
اندر آن بستری اند
با یکی شاخه گل مثل خودش
روز و شب جان بکند
وآن چه شاخی است که اندراورژانس
جای الفاظ قشنگی
ز قبیل چمن و بلبل و آواز هزار
حرف دور از ادب همراهان
هستی اش را به تمسخر گیرد
ای پرستار تو یکی شاخه گل
در ره طوفان حوادث هستی
گله از دست حوادث که نشاید کردن
باغبان اما چه ؟
یک نفر نیست که پرسر قربان
شاخه گلهای خود را دریابد
همگی پژمردند
همگی تشنه کارانه ویارانه مسئولینند
بیست و سی ساعت مازاد
اگر هم هر ماه مرحمت فرمایی
سخت شرمنده اخلاق شما می گردیم
راستی سقف اضافه کاری آنقدر کوتاه است
که اگر برخیزم می خورد بر یر من
گویا این قانون آمده تا بخورد بر سر ما
ای پرستار یقینا تو به یک شاخه گل می مانی
و اگر نیک ببینیم به قول سعدی رحمه اله علیه
تو در میان گلها چون گل بی خاری
اما خبر نداری
ای پرستار کمی نیز ز کارتو شکایت دارم
من به آمپول دیازپام قسم خواهم خورد
پشت چشمان تو هر شب باز است
و سرم ها همه D/C شده است
قرص وآمپول ده ونیمه شب جمله با هم بدهی
از TPR چه بگویم که بسی دلگیرم
این علائم که حیاتی هم است
کنترل می کنی از راه بعید
وقت ادمیت مریض
خنده را با فانوس در رخت باید جست
ای پرستار پرستار نبایست که بد خو باشد
جان من این روشی نیست که نیکو باشد
درباره حاکمیت بالینی
حاکمیت بالینی Clinical Governance
تعالی خدمات بالینی در مفهوم کلی به معنای ارتقای کیفیت خدمات بالینی و افزایش پاسخگویی ارائه دهندگان و متولیان امر سلامت در قبال کیفیت خدمات ارائه شده به مردم است.
شعار و پیام سازمان جهانی بهداشت در 19 می 2003«سلامت پایه توسعه است»
تاریخچه
- اولین جنبش ارتقاء کیفیت خدمات سلامت در سال 1948 در انگلستان با تاسیس نظام سلامت ملی شروع شد.
- در دهه 1970 تحلیل گران و نظریه پردازان با شناخت اهمیت درک ارتباط میان ساختارها، فرایندها و پیامدها به تعریف مفهوم و ارتباط اجزای کیفیت پرداختند.
- از سال 1982، بتدریج مدیران پاسخگوی نتایج و برونداد خدمات شدند.
- در سال 1983 گزارش گریفیث به عدم شفافیت در پاسخگویی در سطح محلی اشاره کرد که به کنار گذاشته شدن مدیریت درمان بر اساس توافق جمعی و انتصاب مدیر عمومی برای رهبری واحدهای مراقبت های سلامت انجامید. نقش کارکنان پزشکی درون گروههای درمانی مشخص گردید و این اقدام، عنصر پاسخگویی فردی برای خدمت ارایه شده را در نظام خدمات سلامت وارد نمود.
- در اوایل دهه 1990، هنوز شواهد اندکی مبنی بر استفاده از فرصتها برای نهادینه ساختن مفهوم ارتقاء کیفیت در خدمات سلامت در سطح ساختاری، وجود داشت. در همین سال“ حاکمیت بالینی“ به عنوان لایحه ای ارائه می شود.
- در سال 1999 سازمان ملی خدمات سلامت انگلستان تاسیس شد و مستقیماً به مساله کیفیت مراقبت سلامت پرداخت. دولت برای اولین بار مسوولیت قانونی امر کیفیت را عهده دار شد و نگرش حاکمیت فراگیر که پیش از این تنها در مورد امور مالی و بارکاری کاربرد داشت به عرصه ارایه کیفیت گسترش پیدا کرد. بدین ترتیب کیفیت به جای یک ضمیمه مطلوب به هدفی غالب تبدیل شد.
تعریف حاکمیت بالینی
آژانس تحقیقات و کیفیت سلامت در ایالت متحده
- چارچوبی که سازمانهای ارائه دهنده خدمات سلامت را موظف به رعایت اصول تعالی خدمات بالینی نموده و از این طریق آنها را در مقابل حفظ و ارتقای کیفیت خدماتی که ارائه می دهند پاسخگو می گرداند.
- حاکمیت بالینی را می توان به مشابه تغییر فرهنگی تمام نظام در نظر گرفت که سازمان را برای ارائه خدمات سلامت مستمر، پاسخگو، بیمار محور و با کیفیت تعینن شده، توانمند می سازد.
- حاکمیت بالینی فرصتی است برای یافتن راههای به حرکت در آوردن افراد با وضعیت سستی و رخوت فعلی به سمت فرهنگی چالش انگیزتر که در آن، آموزش فعال، صحبت کردن به همراه شنیدن و گوش کردن، و پرسیدن با هدف یادگیری و توسعه، موج می زند.
- حاکمیت بالینی فرصتی است برای تحت اختیار در آوردن ارزش گذاری مهارتها و استعدادهای کارکنان و در حقیقت مجالی برای درک ضرورت به حرکت درآوردن دانش از کتابخانه ها به دیگر نقاط است.
- حاکمیت بالینی سیستمی برای ارتقاء استانداردهای عملکرد بالینی است.
- برنامه حاکمیت بالینی باید براساس ارزیابی نیازها و دیدگاههای بیماران، الزامات قانونی، قابلیتهای کارکنان، نیازهای برآورده نشده آموزشی و مقایسه واقع بینانه عملکرد کنونی با بهترین استانداردهای طبابت استوار است.
- احساس مالکیت و تعلق نسب به این برنامه از راس تا قاعده سازمان و در تک تک گروهها و افراد باید وجود داشته باشد و یا پدید آید.
مرکز تعالی خدمات بالینی استاندارد، وظایف زیر تعریف شده است:
- تشکیل کمیته های“ پزشکی مبتنی بر شواهد ”به عنوان زیر بنای اصلی سایر فعالیتهای این مرکز(ممیزی بالینی، ارزیابی فن آوری سلامت، تدوین راهکار طبابت بالینی و ...)
- ارزیابی و نقد علمی داروها، تجهیزات، درمانها و مداخلات موجود و جدید
- تهیه و ارائه پیشنهادات و خبرنامه های علمی به ارائه دهندگان خدمات سلامت
- تدوین راهکارهای بالینی جدید و به روز رسانی راهکاری موجود
- ارائه اطلاعات مناسب به بیماران
- تهیه و ارائه استانداردهای ملی از طریق چارچوب حاکمیت بالینی
اجزای حاکمیت بالینی
- ممیزی بالینی
- مدیریت خطا و خطر در پزشکی
- آموزش
- اثر بخشی بالینی
- تحقیق و توسعه
- نقد آزادانه
- ممیزی بالینی
استفاده از اطلاعات برای حاکمیت خدمات بالینی
|
طراحی چرخه صحیح اطلاعات در بیمارستان ، مهمترین ابزار تحقق حاکمیت خدمات بالینی است. اما تا کنون سیاستگذاران درمان و بیمارستانها تلاش چشمگیری برای راه اندازی سیستمهای اطلاعات بیمارستانی نموده اند ، آیا چنین سیستمهایی ، پاسخگوی اهداف و استقرارحا کمیت خدمات بالینی هستند؟ برای پاسخ به چنین سوالی توجه به این نکات مفید است: حاکمیت خدمات بالینی ، محوریت بیمار و ایمنی اورا از خطرات احتمالی بعنوان اولین محورها معرفی می نماید، اطلاعات مرتبط با این محور چیست و چگونه جمع آوری و ثبت میگردد: • تعریف و طبقه بندی مشخص از وقایع ناخواسته و خطاهای محتمل ، بویژه وقایع فاجعه آمیز • وجود فرآیند مستند شیوه ثبت ، گزارشدهی ، بازخوانی وتحلیل خطا با تاکید بر بازه های زمان • وجود فرم گزارشدهی خطا و دسترسی به آن برای کلیه پرسنل بالینی و یا دسترسی آنلاین به آن • وجود فرم شکایات و ایده های بیماران و دسترسی به آن برای کلیه بیماران و یا دسترسی آنلاین • وجود فرمت طبقه بندی وقایع و خطاها و رویه کار با آن در کمیته ایمنی بیمار • وجود فرم اقدامات پس از وقوع وقایع ناخواسته و خطاهای پزشکی • شناسایی و استفاده از شاخصهای ایمنی بیمار در واحدها و فرمهای آماری • قابلیت استخراج اطلاعات ایمنی بیمار از داده های HIS بیمارستان • وجود فرم رضایت سنجی از بیمار حین بستری و پس از آن که توسط خود بیمار یا از طریق پیگیری تکمیل میگردد. • وجود فرآیند تریاژ، تحلیل و اقدام پس از شکایات و بازخوانی نتایج رضایت سنجی بصورت 6 ماهه • وجود گزارشهای شش ماهه ایمنی بیمار( شاخصهای ایمنی محل بستری، تجهیزات، اقدامات پزشکی)، رضایت سنجی بیماران، شکایات و ایده های بیمار، وقایع و خطاهای ناخواسته بیمارستانی ، وضعیت کنترل عفونت در بیمارستان • امکان دسترسی آنلاین یا کتبی بیماران برای انتقال تجربیات خود از سیر درمان بیماری و رخدادهای دوره بستریشان حاکمیت خدمات بالینی اثربخشی بالینی و کیفیت خدمات را ضامن تامین منافع بیمار و کاهش هزینه های غیرضرور میداند ، چگونه می توان اطلاعات مرتبط با این محور را ثبت و نسق بخشید؟ • گماردن افراد خبره برای طراحی و انجام فرآیند بازبینی فنی پرونده بیمار ( مثلا مقایسه با راهنمای بالینی یا استخراج خطاهای احتمالی) • وجود فرم بازبینی فنی و خلاصه برداری از پرونده بیمار • وجود پروتکل انجام پروژه های ممیزی • وجود فرم گزارشدهی فرآیندهای ممیزی • طراحی مرجع آنلاین یا دفتری به اشتراک گذاری نتایج ممیزی بالینی در سطح دانشگاه • وجود پروتکل راهنمای بومی سازی گایدلاینهای بالینی و تعیین استانداردهای تخصصی • فرم گزارش تصویب و تایید راهنمای بالینی در سطح بیمارستان و دانشگاه توسط کمیته های مسئول • وجود سنجه های اندازه گیری اثربخشی بالینی ده بیماری/پروسیجر شایع هر رشته تخصصی • اندازه گیری و انعکاس سنجه های اثربخشی و کیفیت بالین در جریان اطلاعات و داده های HIS • طراحی فرآیند مقایسه ای میزان اثربخشی فعالیتهای بالینی ده بیماری/پروسیجر شایع بین بیمارستانهای دانشگاه • گزارش سالیانه فعالیتهای ارتقاء کیفی و اثربخشی خدمات ، پروژه های ممیزی و بو می سازی گایدلاینهای بالینی توسط معاونت آموزشی بیمارستانها • برقراری امکان استفاده از اطلاعات بالینی پرونده الکترونیک بیمار برای پژوهش های دانشجویی و تخصصی در HIS • برقراری امکان استخراج داده های هزینه ای مورد نیاز محاسبه قیمت تمام شده خدمات در HIS جهت تسهیل مطالعات هزینه اثربخشی خدمات • وجود چک لیست خود ارزیابی و ارزشیابی کیفیت خدمات بالینی و یا تعبیه آن در فرآیند درستی از اعتبار بخشی و نظارت بر درمان • بازبینی فرم گزارشدهی عملکرد کارکنان بالینی و اعضای هیئت علمی بر اساس عملکرد مثبت مرتبط با حاکمیت خدمات بالینی و پیش بینی مشوقهای مالی و ارتقا آموزشی حاکمیت خدمات بالینی ، مدیریت صحیح توانمندیهای نیروی انسانی حاذق و توسعه آنرا یک اصل سازمانی برای تحقق اهداف خود می شمرد ، چه ابزارهای اطلاعاتی برای این محور لازم است؟ • بانک اطلاعات کارکنان و تعبیه آن در دل HIS با محدود سازی سطح دسترسی برای مدیریت • وجود فرم تفاهم نامه یا پیمان با کارکنان و متخصصین بالینی ، آموزشی با مفاد استوار بر حاکمیت خدمات بالینی • وجود فرم ارزشیابی عملکرد بالینی بر اساس تفاهم فوق و طراحی درستی از سنجه های تخصصی جهت عدالت در ارزیابی حرفه ای و بازخورد آن به مکانیزم پرداخت کارانه • وجود فرآیند بازخورد به خود افراد و طراحی فرمت رسمی و نرم افزاری آن
|
گزارش نویسی در پرستاری
نظر به اهمیت گزارش پرستاری در فرآیند درمان بیماران و ارزش حقوقی و قضایی آن , نکات مهم در مورد نوشتن گزارش پرستاری جهت همکاران محترم یادآوری می گردد.امید است همکاران محترم پرستار و بهیار بیش از پیش در ثبت دقیق گزارش پرستاری دقت لازم را مبذول نمایند.
1-پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستاری با زدن مهر نظام پرستاری یا مهر مخصوص بخش نام خانوادگی , سمت و امضا’ خود را وارد نمایید .
2-به منظور جلوگیری از اتلاف وقت, انتقال صحیح مطالب و سرعت بخشیدن به کارها گزارش را خوانا و مرتب بنویسید.
3-درشیفت صبح گزارش خود را با خودکار آبی , عصر قرمز و شب مشکی ثبت نمایید .
4-جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش ساعات را بطور کامل با استفاده از اعداد 1 تا 24 بنویسید . بعنوان مثال ساعت 1 بعداز ظهر را بصورت 00 : 13 و ساعت نه و ربع بامداد را بصورت 15 : 09 ثبت نمایید.
5-علائم حیاتی ساعت 6 صبح و ساعت 6 بعداز ظهر(00: 18 ) را علاوه بر ثبت در برگه کنترل علائم حیاتی پرونده در برگه چارت علائم حیاتی نیز رسم نمایید.
6-هرگونه علائم حیاتی ساعتی باید در برگه کنترل علائم حیاتی پرونده نوشته شده و نام فرد کنترل کننده در محل مربوطه بصورت واضح و خوانا ثبت شود .
7-چنانچه نام و مشخصات بیمار در بالای صفحه نوشته نشده قبل از نوشتن گزارش باید توسط فرد نویسنده گزارش بطور کامل تکمیل و ثبت شود .
8-در صورتیکه یک یا چند مورد از دستورات پزشک ینا به علتی اجرا نشده ضروری است دستورات اجرا نشده با ذکر علت آن در گزارش ثبت شود .
9-مسئولیت درج صحیح دستورات پزشک در کاردکس با پرستار مسئول شیفت است و باید در این زمینه دقت کافی برای جلوگیری از بروز اشتباهات بعمل آید .
10-کلیه اطلاعات ضروری در مورد دستورات دارویی باید ثبت شود ( این موارد شامل : نام دارو , دوز دارویی , راه تجویز دارو , تاریخ و زمان دادن دارو می باشد ) .
11-زدن علامت تیک روی ساعت تجویز دارو به منزله داده شدن دارو به بیمار و کشیدن دایره دور آن به معنی ندادن دارو به بیمار می باشد که در هر حالت باید نام دهنده دارو روی محل تیک یا دایره ثبت شود .
12-در صورت ندادن دارو به هر علت و کشیدن دایره دور ساعت تجویز باید علت آن در بالای ساعت تجویز دارو بطور مختصر ذکر شده ودر گزارش پرستاری نیز در مورد آن توضیح داده سود . (برخی از علل احتمالی عبارتند از : موجود نبودن دارو , پایین بودن فشار خون بیمار و…)
13-با توجه به تشخیص اصلی یا افتراقی بیمار علائمی را که می تواند در تشخیص قطعی بیماری , سیر بیماری و تصمیم گیری برای درمان کمک کننده باشد بخصوص در گزارش پذیرش بیمار حتما قید نمایید .
14-گزارش پذیرش بیمار باید بسیار کامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بیمار , نحوه ورود(با پای خودش , با برانکار،توسط اورژانس 115، توسط همراهیان و ... ) , وضعیت هوشیاری بیمار , علائم حیاتی هنگام ورود و سایر موارد مهم مشاهده شده میباشد
15-با توجه به داروهایی که بیمار مصرف می کند , عوارض جانبی آن را مد نظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نمایید .
16-انواع آزمایشات پاراکلینیکی بیمار را درصورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نمایید .
17-دریافت پاسخ آزمایشات را گزارش نموده و در صورت وجود موارد غیر طبیعی آنها را بطور کامل با ذکر اقدامات انجام شده نظیر اطلاع به پزشک و درمان های مربوطه گزارش نمایید .
18-در صورتیکه بیمار از طریق داخل وریدی مایع دریافت می کند میزان مایع در یافتی در شیفت خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظیم سرم بیمار میزان مایع دریافتی وی را در گزارش قید نمایید .
19-در صورتیکه بیمار دستور کنترل میزان جذب و دفع مایعات(I&O ) را دارد باید فرم کنترل جذب ودفع در پرونده گذاشته شده و میزان جذب و دفع در هر شیفت با ذکر نوع و روش دریافت مایعات همچنین مقدار و نوع هرگونه مواد دفعی بطور دقیق ثبت شود .
20-شبکار باید در پایان شیفت خود جمع 24 ساعته ( I&O ) را در برگه کنترل جذب و دفع و نیز در برگه چارت علائم حیاتی در ستون مربوطه ثبت نماید .
21-ضروریست پرستار پس از مشاهده موارد غیر طبیعی در بیمار و یا انجام مراقبتهای خاص برای بیمار, در اسرع وقت گزارش نماید .
22-ضروری است کلیه موارد ثبت شده در گزارش پرستاری با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجرای آن باشد .
23-گزارش عملیات احیا’ قلبی ریوی ( C.P.R ) بطور کامل و جامع با ذکر کلیه مراحل احیا’ باید در پرونده ثبت شود .
24-از ثبت روشها و مراقبتهای پرستاری و درمانی قبل از اجرای آنها اجتناب نمایید .
25-گزارش پرستاری باید در انتهای شیفت برای پرهیز از اشتباه و خط خوردگی نوشته شود .
26-از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش بوسیله لاک و یا سیاه کردن و نیز پاک کردن آنها اکیدا اجتناب نمایید .
دستورالعمل تصحیح موارد اشتباه در گزارش پرستاری
الف- بر روی مورد اشتباه خط کشیده اما بنحوی که قابل خواندن باشد .
ب- در قسمت بالای مورد اشتباه بنویسید : اشتباه است
27-گزارش پرستاری همانطور که در ابتدا ذکر شد ارزش حقوقی و قضایی دارد و بنا بر این هرگونه تحریف در آن پیگرد قانونی بدنبال خواهد داشت
مواردی که بعنوان تحریف در گزارش پرستاری محسوب می شود عبارتند از :
الف-اضافه نمودن مواردی به گزارش موجود بی آنکه تعیین شود که موارد مذکور بعدا اضافه گردیده است .
ب-ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاری
ج-حذف نکات مهم گزارش
د-ثبت تاریخ گزارش بنحوی که موید این مسئله باشد که گزارش در زمان قبلی ثبت شده است .
ذ-دوباره نویسی و تغییر گزارش
ر-تخریب یا مخدوش نمودن گزارشهای قبلی یا موجود
ز-اضافه نمودن مواردی به گزارشهای سایرین
28-در گزارش نویسی انحصارا" مواردی را که خود انجام داده یا مشاهده نموده یا بر اجرای آنها نظارت داشته اید ثبت نمایید .
29-در صورتیکه نیاز به نقل قول از سوی بیمار است عین گفته های بیمار را گزارش نمایید .
30-در صورتیکه بیماری شفاها مسئولین درمانی بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردی می نماید دقیقا گزارش کنید.
31-از سوگیری در توصیف شخصیت بیمار با صفات نا خوشایند بپرهیزید.
32-از انتقاد سایرین در گزارشات پرستاری خودداری نمایید.
33-اطلاعاتی را که خودتان به پزشک معالج گزارش می نمایید(حضوری , تلفنی ) دقیقا ثبت کنید .
34-در بین و ابتدا و انتهای گزارش جای خالی باقی نگذارید.
35- در پایان گزارش از مهر نظام پرستاری یا مهر بخش استفاده کنید.
36- در خصوص مشاوره های پزشکی باید توجه شود که دستورات مشاوره فقط در صورتیکه توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در پرونده دستور اجرای آنها داده شده قابل انجام می باشد و نباید هیچگاه بطور مستقیم و بدون اطلاع پزشک معالج اجرا گردد
علیرضا نعیمیان
خروسک
حمله شدید مشکل تنفسی در کودکان خردسال، خروسک نامیده میشود. این حالت در اثر التهاب نای و حنجره ایجاد میشود. خروسک نگرانکننده است اما معمولاً بدون هیچگونه عارضه دایمی برطرف میشود. حملات خروسک معمولاً در شب رخ میدهند و ممکن است قبل از بهبود کودک، دوباره عود کنند.خطر اپیگلوتیتدر صورتی که حمله خروسک، پایدار و شدید و نیز با تب همراه است، آمبولانس درخواست کنید. احتمالاً میرود که کودک به یک وضعیت نادر و خطرناک به نام «اپی گلوتیت» که شبیه خروسک است دچار شده باشد؛ در این وضعیت، اپیگلوت که یک ساختار پردهمانند کوچک در داخل حلق است، عفونی و متورم میشود و ممکن است راه تنفسی را کاملاً مسدود کند. در این صورت، کودک نیاز به پیگیری پزشکی فوری دارد.تشخیصتنفس زجرآور در یک کودک خردسال ممکن است موارد زیر هم وجود داشته باشند:
سرفه کوتاه پارسمانند.
صدای خروسمانند یا سوت مانند به خصوص در هنگام دم (استریدور).
پوست آبی ـ خاکستری (سیانوز).
در موارد شدید، کودک عضلات دور بینی، گردن و بازوها را برای کمک به تنفس به کار میگیرد. در موارد زیر به اپیگلوتیت مشکوک شوید:
کودک به حالت عمود نشسته و در زجر تنفسی است.
درجه حرارت بدن کودک بالا است.اهدافآرام کردن و کمک به کودک
در صورت لزوم، درخواست کمک پزشکی۱) کودک را روی زانوهای خود بنشانید و پشت او را به خود تکیه دهید. سعی کنید هراسی به خود راه ندهید چون با این کار، تنها کودک را نگران میکنید و ممکن است حمله را هم تشدید کنید.
۲) یک محیط پررطوبت بسازید؛ یا کودک را به حمام ببرید و دوش یا شیر آب داغ را باز کنید و یا به آشپزخانه رفته، مقداری آب را جوش آورید. کودک را بنشانید و او را تشویق کنید که بخار را تنفس کند؛ این عمل باید تنفس کودک را تسهیل کند. دقت کنید که کودک کاملاً از بخار یا آب جوش فاصله داشته باشد
.۳) با یک پزشک تماس بگیرید و یا در صورت شدید بودن خروسک، با مرکز اورژانس تماس بگیرید و آمبولانس درخواست کنید.
۴) وقتی میخواهید کودک را به رختخواب برگردانید، یک محیط پررطوبت در اتاق خواب ایجاد کنید (مثلاً یک حوله خیس را در بالای شوفاژ آویزان کنید).
رطوبت میتواند جلوی عود حمله را بگیرید.
احتیاط!هرگز انگشتان خود را در حلق کودک داخل نکنید. این عمل باعث میشود که عضلات حلق دچار اسپاسم شوند و راه تنفسی را مسدود کنید.
به آرامی آغاز به مردن میکنی !
به آرامی آغاز به مردن میکنی !
به آرامی آغاز به مردن میکنی
اگر سفر نکنی،
اگر چیزی نخوانی،
اگر به اصوات زندگی گوش ندهی،
اگر از خودت قدردانی نکنی
به آرامی آغاز به مردن میکنی
زمانیکه خودباوری را در خودت بکشی،
وقتی نگذاری دیگران به تو کمک کنند
به آرامی آغاز به مردن میکنی
اگر برده عادات خود شوی،
اگرهمیشه از یک راه تکراری بروی...
اگر روزمرگی را تغییر ندهی
اگر رنگهای متفاوت به تن نکنی،
یا اگر با آدمها صحبت نکنی
به آرامی آغاز به مردن میکنی
اگر از شور و حرارت،
از احساسات سرکش،
و از چیزهایی که چشمانت را به درخشش وا میدارند
و ضربان قلبت را تندترمی کنند،
دوری کنی...
به آرامی آغاز به مردن میکنی
اگر هنگامیکه از شغلت، یا شیوه زندگیت شاد نیستی، آنرا عوض نکنی
اگر برای مطمئن در نامطمئن خطر نکنی
اگر بدنبال رویاها نروی،
اگر به خودت اجازه ندهی
که حداقل یکبار در تمام زندگیت
ما ورای مصلحت اندیشی بروی.
امروز زندگی را آغاز کن!
امروز کاری بکن!
امروز مخاطره کن!
نگذار که به آرامی بمیری...
شادی را فراموش نکن!
" پابلو نیرودا "

