پرستاران بهشتی

پزشکان ضامن سلامت جامعه ، امنیـت روحی بیماران و فرشتگان نجاتی هستند که درد جسم را با روح بلندشان در سایه لطف الهی التیام می بخشند.در پیشینه تاریخی و فرهنگ عمومی و باور اجتماعی مردم سرزمین کهن ایران اسلامی، همواره طبابت و طبیب از قداست و جایگاه ویژه ای برخوردار بوده است.

طبیب را مظهر اسم مُحیی و احیاء گری نامیده و او را عیسوی مسلک می دانستند که با دم مسیحیائی خویش درد و رنج را از جسم و روان دردمندان زدوده و شوق امید را در کالبد جسم و روح زندگی آنان می دمیده است و با چنین نگاه و انتظاری، طبابت نیز با حکمت و اخلاق درآمیخته و طبیب خود را نیازمند عنایت شافی مطلق و حقیقت محض می پنداشته است.

در فرهنگ اسلامی، ارزش دانش گرانقدر پزشکی و فعالیت حرفه ای طبیب تا بدان اندازه والا و عظیم است که طبیب مظهر اسم شریف محیی و احیاء گری معرفی شده است و همچنین در متن فرهنگ و حیات اجتماعی مردمان این مرز و بوم نیز طبیب و طبابت از جایگاه ویژه و اهمیت والایی برخوردار بوده است، تا بدان اندازه که بیماران و دردمندان نه فقط برای جستجوی تسکین و درمان دردهای جسمانی خویش، بلکه در مقام مشاوره و هدایت جویی در همه ابعاد زندگی فردی و اجتماعی خود به حکیم و طبیب متوسل می گردیده اند، چرا که حکیم و طبیب در افق نگاه و قضاوت آنان شخصیتی مبـّرز و برخوردار از دانش فقهی و پزشکی و آراسته به فضائل والای اخلاقی بوده است و نماد برجسته و الگوی بارز چنین اندیشوران دلسوز وعالمان فرزانه در تاریخ پر فروغ این سرزمین، طبیب نامور و نابغه بزرگ ایرانی، شیخ الرئیس ابوعلی سینا بود که بدلیل ارتباطش با خدا و مکتب وحی، نور حکمت الهی در دل او درخشید و به حکیم الهی تبدیل شد.

همان دانشمند بزرگی که با نبوغ والا و مجاهدات بی شائبه در عرصه کشف و تبیین واقعیت ها و مفاهیم علمی، خدمات بزرگی به جهان علم و بشریت نموده و تألیفات ارزشمند وی سالیان مدیدی عامل تعمیق و پویایی آموزش و تحقیق در معتبرترین مراکز علمی و آکادمیک دنیا بوده است.

این فرهنگ و باور در سایه تعالیم توحیدی، بزرگ مردانی را تربیت کرده است که فروغ علم و اندیشه شان در سپهر دانش بشری، راهگشا بوده است و همگان را به همراهی فراخوانده است. ابن سینا، جرجانی، رازی و ... دانشمندان شهیر و طبیبان فرهیخته ای هستند که پرچم دار همراهی دانش و اخلاق بوده و در سایه سار ارزش های دینی و آموزه های توحیدی، علم را در خدمت انسانیت و رشد فضلیت های اخلاقی قرار داده اند.

  دکتر محسن بهداروند از پزشکان شاغل در بیمارستان شهید بهشتی آبادان از جمله افتخار آفرینان بی ادعا و فرهیخته ای است که می تواند مایه مباهات جامعه پزشکی ایران و جهان باشد . این پزشک اندیشمند که و یژگیهای علمی و انسانی وی زبانزد و الگوی تمامی شاغلان در این حرفه است در خدمت به مردم آبادان بی هیچ چشم داشتی و با بصیرت و دانشی کم نظیر و قابلیتهای اخلاقی منحصر به فرد همراه با دید وسیع و سعه صدر تمامی تلاش و کوشش خود را بکار برده و یکی از درخشانترین چهره های پزشکی که شهر آبادان و منطقه جنوب ایران تا کنون به خود دیده را معرفی کرده است . این مختصر تنها گوشه ای از شخصیت بارز و رفتار انسانی وی را معرفی کرده و فتح بابی است برای تقدر و تشکر از این پزشک نمونه و انسان ارجمند ...

در طول تمامی سالهای گذشته تحت عناوین مختلف و در این سالهای اخیر با عنوان استقرار نظام حاکمیت بالینی توجه به ارتقای کیفیت خدمات ارائه شده سیستم بهداشت و درمان و خصوصا بیمارستانها همواره مورد توجه و عنایت مسئولین و دست اندرکاران و خدمات گیرندگان این حوزه بوده است ، مدیریت نیروی انسانی و توجه به کیفیت دانش ، مهارت و انگیزش منابع انسانی بدون شک از جمله ستونهای اساسی هر نوع برنامه ارتقای کیفی در ارائه خدمات درمانی و مراقبتی است ، حتی با وجود بهترین قوانین و مقررات و بالاترین استانداردهای مکتوب و عالی ترین برنامه های اجرایی برای ارتقای کیفیت خدمات درصورت عدم همراهی و همدلی و خواست قلبی و انگیزش درونی کارکنان برای افزایش مهارتهای علمی و عملی خود و بهبود کیفیت کار انجام شده ، مسلما تغییر و تحول محسوس و ارزشمندی در این زمینه بدست نخواهد آمد ...

استفاده از روشهای مدیریتی منسوخ شده که مبتنی بر بروکراسی اقتدارگرایانه و سعی در پیاده سازی قوانین و مقررات با استفاده از اهرم اجبار و تهدید و توبیخ و درخواست اطاعت کورکورانه از هرم قدرت در سازمانهای نوین و خصوصا در سازمانهای دانش محور که اساس تغییر و تحول و ارائه خدمات شایسته بر کیفیت دانش و انگیزش کارکنان است ، مسلما موثر وکارامد نبوده و نتیجه عکس خواهد داد ... مدیریت در سازمانهای بهداشتی و درمانی بر مبنای ارتباط صحیح شکل می گیرد و از بین منابع گوناگون  شامل منابع فیزیکی و سخت افزاری و قوانین و مقررات و استانداردها ، فناوری و دانش و گردش اطلاعات و همکاریهای بین بخشی و منابع انسانی در این سازمانها اولویت و توجه و تمرکز بر منابع انسانی خواهد بود ... در سازمانهای بهداشتی و درمانی مهمترین سرمایه منابع انسانی سازمان هستند چرا که قوانین و مقررات،زیرساختهای فیزیکی و فناوریهای موجود هیچکدام بدون داشتن نیروی انسانی برخوردار از دانش ، تجربه، مهارت و انگیزه کارامد نبوده و نه تنها به بهره وری و ارتقای کیفیت کار نمی انجامد که منجر به اتلاف منابع و هدر رفتن امکانات و کسب نتایج اغلب جبران ناپذیر خواهد گردید .

از این رو تعهد اصلی مدیران در بخش بهداشت و درمان باید بر تامین ، حفظ و ارتقای شرایط کارکنان خود باشد ، این یک تعهد حرفه ای و اخلاقی نیز به شمار می آید و وجود سختی کار مدیران در تمرکز بر ابعاد سخت افزاری و قانونی و بروکراتیک کار نمی توان آنان را از این مهم تبرئه نماید ...

مسئولان و مدیران باید احترام به کارکنان ، ارتقای آنان و ایجاد (( جو سازمانی)) مناسب برای رشد و خلاقیت و انگیزش را به مثابه یک جهت گیری اساسی در رسالت سازمانی و اهداف استراتژیک خود منظور کرده و برای تحقق ان برنامه های عملی و دیدگاه شفافی داشته باشند ... یک مثال رایج در مدیریت مثال اسب و درشکه است مسلما وجود اسبها به منظور کشیدن درشکه و  حرکت دادن آن است اما اگر بر این هدف تمرکز کنیم و اسبها را از یاد ببریم  مسلما حرکت مناسبی را نمی توان از درشکه انتظار داشت ... متاسفانه در اکثر چشم اندازها و رسالتها کارکنان هیچ جایگاهی ندارند در حالی که بدون وجود آنان و بدون رضایت و انگیزش و دانش و مهارت آنان چرخی به حرکت در نمی اید و اگر هم به زور مهمیز تحکم و با سلاح تنبه و توبیخ حرکتی صورت گیرد حرکت ناقص و ناکارامدی خواهد بود ... کارکنان در سازمانهای دانش محوری مثل مراکز بهداشتی و درمانی باید تشویق شوند تا از تمام نیروها و مهارتها و استعدادهای خود حتی در امر هدفگذاری و طراحی و مدیریت سازمان مشارکت داشته باشند و فضایی مناسب برای بروز توانایی ها و عملکردهای هوشمندانه آنان فراهم شود و این ممکن نیست مگر با احترام مدیران به هوش ، شخصیت ، استقلال ، و دانش و مهارت کارکنان  . احترامی صادقانه  که پایه همکاری و همدلی بین آنان و مدیران را برای تحقق اهداف سازمان و ارئه خدمات باکیفیت تر به مراجعه کنندگان خواهد بود .

مجید علی زاده - کارشناس پرستاری - بیمارستان شهید بهشتی آبادان

بیش از چند دهه از اولین تعریف جو سازمانی می گذرد. در این مدت تعاریف متعددی مطرح شده که جوهره همه آنها دو عنصر را در برداشته است:

1. سیستم شناختی (عنصر ذهنی)، که بیانگر سیستم های ارزشی سازمان است.

2. برداشتهای جمعی (عنصر احساسی) از سیاستها، عملکرد و روشهای سازمان نشئت می گیرد.

مورد اول بیشتر به فرهنگ سازمان مرتبط است و مورد دوم واقعاً بیانگر جوی است که رهبری با آن مرتبط و مورد توجه این مقاله است. به این ترتیب جو سازمانی نمایی از ویژگیهای ظاهری فرهنگ است که از ادراکات و نگرشهای کارکنان ناشی می شود. در واقع جو، نمای قابل دید و فرهنگ بخش غیر قابل رویت سازمان است، مثل یک کوه یخ شناور در آب.

اگر چه اندیشمندان راجع به تعریف جوسازمانی اتفاق نظر ندارند، ولی اکثر آنان در خصوص ویژگیهای آن دیدگاههای یکسانی ابراز داشته اند. ویژگیهای زیر را برای جو سازمانی برشمرده اند:

- یک برداشت جمعی کارکنان دربارة ویژگیهای خاص سازمان مثل اقتدار، اعتماد، انسجام، حمایت، تقدیر، نوآوری و عدالت؛

- برآیند تعامل اعضای یک سازمان؛

- پایه ای برای تفسیر شرایط؛

- تداعی کننده هنجارها و ارزشها و نگرشها راجع به فرهنگ سازمان؛

- منبع تأثیرگذار بر رفتار.

بر این اساس، "جو سازمانی مجموعه ویژگیهایی است که یک سازمان را توصیف می کند و آن را از دیگر سازمانها متمایز می سازد، تقریبا در طول زمان پایدار است و رفتار افراد در سازمان را تحت تاثیر قرار می دهد. می توان جو سازمانی را به بیانی ساده تر بیان کرد: «جو سازمانی درک کارکنان از محیطی است که در آن مشغول به کار هستند.» با این دید می توان جو سازمانی را نتیجه رهبری مدیر دانست. به طور مثال، تحقیقات نشان می دهد جو سازمانی رابطه مستقیم با توانایی مدیر در برانگیختن کارکنان با برآورده ساختن نیازهای روانی آنها همچون توفیق طلبی، قدرت و.. دارد.

مؤلفه های جو سازمانی

جونز و جیمز (1979) با مرور مطالعات قبلی 35 مفهوم را با جو سازمانی مرتبط دانسته اند. از نظر آنها جو سازمانی متأثر از ابعاد زیر است:

- تعارض و ابهام؛

- چالش ها، اهمیت و تنوع شغلی؛

- تسهیل و حمایت رهبر؛

- همکاری، دوستی و صمیمیت بین اعضا؛

- روحیه حرفه ای و سازمانی؛

- استانداردهای شغلی.

گولمن و همکاران او بر روی نمونه‌ای از مدیران به تعداد 3871 نفر مطالعه و بیان کردند که جو سازمانی که مدیران در واحد های خود ایجاد می کنند، به 6 عامل بستگی دارد:

_ انعطاف پذیری: میزان آزادی کارکنان برای نو آوری و میزان محدودیت و دست و پا گیری ضوابط و مقررات.

_ مسئولیت پذیری: میزان ادراک کارکنان از مسئولیت سازمانی.

_ استانداردها: گرایش کارکنان به استانداردهای عملکرد بالا و میزان تحمل فشارهای دائمی برای بهبود عملکرد.

_ پاداش: عادلانه و منصفانه بودن پاداشها براساس کیفیت کارها و میزان کوشش و تشویق کارکنان به کارهای سخت.

_ وضوح و شفافیت: وضوح و روشنی رسالت و مأموریت سازمان برای کارکنان.

_ تعهد: گرایش کارکنان به پذیرش مسئولیت بیشتر و دستیابی به اهداف مشترک سازمان.

نتایج پژوهشی که خانم لیمن (2003، ص 19 الی27 ) بر روی یکصد شرکت برتر با مصاحبه با هزاران کارمند انجام داد نشان می دهد، عوامل ایجاد کننده جو سازمانی متعالی در پنج متغیر اعتبار، احترام، عدالت، افتخار و صمیمیت قرار دارد. سه متغیر اول بر روی هم بیانگر مفهوم اعتماد است. در واقع اعتماد قوی کارکنان به سازمان و مدیریت، عامل اصلی محیط متعالی برای کار تلقی می شود.

از نظر وی محیط متعالی برای کار جایی است که 1 - کارکنان به مدیریت سازمان اعتماد دارند. 2 - به کاری که انجام می دهند افتخار می کنند و 3 - از رابطه با همکاران خود لذت می برند. در واقع احساس کارکنان نسبت به محیط کار را می توان به این سه جنبه مورد توجه قرار داد. (همین ابعاد، اساس تمایز بین محیط کار معمولی و خوب، و محیط کار متعالی یا ایده آل را تشکیل می دهد.)

هر یک از 5 متغیر عنوان شده خود به چند شاخص تقسیم می شوند:

1ـ اعتبار: این عامل بیانگر نگرش کارکنان درباره مدیریت است و سه بعد اساسی زیر را در بر می گیرد.

_ ارتباطات دو جانبه: ارتباطات غیر رسمی و دو جانبه؛ به این مفهوم که هم مدیران با کارکنان و هم کارکنان با مدیران به طور غیر رسمی ارتباط دارند.

_ قابلیت: توانایی مدیریت در هماهنگی منابع، احساس مسئولیت، خلق و ارائه چشم اندازی روشن از فعالیتهای سازمان و تنظیم مسیر دستیابی به آن و عملکرد مدیریت به نوعی که کارکنان به صلاحیت و شایستگی او اعتماد داشته باشند.

_ صداقت: قابل اعتماد بودن، درستی و رفتار اخلاقی، مدیریت در طول زمان در کنار ارتباطات دو جانبه و قابلیت مدیریتی، با رفتار صادقانه و پایبندی به اصول اخلاقی، کارکنان را به خود جلب می کند.

2ـ احترام: این متغیر بیانگر میزان احترام مدیر به نیازهای روحی و شخصی کارکنان است. عوامل تعیین کننده این متغیر عبارتند از:

_ حمایت: قدردانی مدیر از کارکنان خود و ایجاد فرصتها و تمهیداتی برای رشد و پرورش آنان.

_ تشریک مساعی: جویا شدن از نظرات و دیدگاههای کارکنان و درگیر کردن آنان در فعالیتهای سازمان.

_ توجه: محترم شمردن علائق تک تک افراد، صرفنظر از نیازهای کاری و شغلی آنها.

3ـ عدالت: عامل عدالت نیز با سه عامل زیر تعریف می شود که جملگی به نحوه برخورد عادلانه سازمان با اقشار مختلف و پرهیز از تبعیض دلالت دارند:

_ برابری: پرداخت حقوق و مزایای مناسب و عادلانه و نیز نگاه یکسان به عموم کارکنان به عنوان عضوی از سازمان.

_ بی طرفی: بی طرفی در تصمیمهای مربوط به گزینش و ارتقای کارکنان.

_ عدم تبعیض: اجتناب از هر گونه تبعیض و اعطای حق استیناف به کارکنان، یعنی حق تجدید نظر خواهی در تصمیمها.

-4 افتخار: عامل افتخار به مفهوم احساس غرور یا مباهات کارکنان به شغل و دستاوردهای گروهی و سازمانی آنان مربوط است و به وسیله عوامل زیر تعریف می شود:

_ شغل فردی: شغل معنی خاصی برای شاغل داشته باشد و شاغل بتواند در انجام وظیفه، خود را مطرح و شایستگیهای خود را آشکار کند.

_ دستاوردهای تیمی: کارکنان از موقعیتهای گروهی و دستاوردهای کاری افراد در سایر واحدها احساس غرور کنند و به خود ببالند.

_ انگاره سازمان (تصویر ذهنی کارکنان از سازمان): کارکنان با مباهات شرکت را به دیگران معرفی و به جایگاه شرکت در جامعه افتخار کنند.

5 ـ صمیمیت: این عامل بیانگر احساس پذیرش و علاقه متقابل و نیز احساس عضویت در یک خانواده مشترک در وجود کارکنان است و می توان آن را با استفاده از سه عامل تبیین کرد:

_ رفاقت: توانایی دوست بودن یا دوست شدن با یکدیگر، احساس محرم بودن با دیگران.

_ مراقبت و حمایت از دیگران: جو اجتماعی دوستانه و خوشایند در سازمان.

_ تعلق: احساس تعلق و وابستگی به سازمان، مانند احساس پیوند و یگانگی با اعضای خانواده یا تیم.

یافته های خانم امی لیمن نشان می‌دهد از سه بخش ایجاد کننده جو سازمانی (‌ارتباط کارکنان با مدیران، شغل کارمندان و ارتباط کارکنان با یکدیگر) ارتباط مدیر با کارکنان خود مهمترین عامل تعیین کننده جو سازمانی است و این امر تأییدی است بر ادعای سایر پژوهشگران همچون استرینگر، لیتوین، لیکرت وگولمن که بیان می کنند "رهبر مهمترین عامل تعیین کننده جوسازمانی است".

جو سازمانی و رهبری

نتایج پژوهش خانم لیمن (2003) نشان می دهد که سیاستها، برنامه های سازمان، وضعیت مالی یا ارزش سهام شرکت هیچکدام سازمان را به محیطی مناسب برای کارکردن تبدیل نمی کند، بلکه آنچه از سازمان یک محیط کار ایده‌آل و مطلوب می سازد، احساس کارکنان نسبت به ابعاد محیط کار (مدیریت، شغل و همکاران) است.

از سه بخش ایجادکننده جو سازمانی یعنی ارتباط مدیران با کارکنان، شغل کارمندان و ارتباط کارکنان با یکدیگر، ارتباط مدیر با کارکنان خود، مهمترین عامل تعیین کننده جو سازمانی است.

تحقیقات متعدد نشان می دهد که سبک رهبری و رفتار مدیر مهمترین عامل تاثیرگذار بر نگرش کارکنان از جو سازمانی است. بنابراین می توان گفت که احساساتی که کارکنان در محیط تجربه می کنند،بیش از هر چیز متأثر از اعتماد و احساسی است که آنان نسبت به مدیران خود دارند. در واقع، از بین سه ویژگی عنوان شده ( مدیر، همکاران و شغل)، مدیران را می توان عامل اصلیِ ایجاد و تقویت این احساس در کارکنان و در نهایت ایجاد جو سازمانی متعالی دانست.

خانم امی لیمن (2003) با پژوهش در یکصد شرکت برتر دنیا دریافت که مدیران این شرکتها، به منظور ایجاد و تقویت این احساس در سازمان به طور جدی عوامل زیر را پیگیری می کنند:

_ مدیران ارتباطی دو جانبه با کارکنان برقرار می کنند و از این طریق اطلاعات لازم را در اختیار آنان قرار می دهند و صلاحیت خود را به کارکنان اثبات می کنند و با رفتارهای اخلاقی و صادقانه اعتبار خود در افکار عمومی را افزایش می دهند.

_ مدیران از طریق حق شناسی و قدردانی، فراهم آوردن شرایط و فرصتهای لازم برای رشد کارکنان، مداخله آنها در امور، استقبال از ایده ها و همچنین حساسیت نسبت به علائق شخصی آنان، توجه و احترام به کارکنان را نشان می دهند.

_ مدیران از طریق رعایت عدالت در پرداختها، رفتار با کارکنان به عنوان اعضای دائمی خانواده سازمان، عدالت در استخدام و ارتقا، عدم تبعیض و قائل شدن حق تجدید نظر خواهی برای کارکنانی که متهم، متخلف یا ناکارآمد شناخته شده‌اند، انصاف و بی طرفی خود را آشکار می‌کنند.

_ مدیران کار کارکنان را معنی دار و ارزش آفرین می کنند. کارها و تلاشهای گروهی را تشویق و تسهیل کرده و شرایطی فراهم می کنند که کارکنان از کار و عضویت در سازمان احساس افتخار کنند و بالاخره از طریق صمیمیت و همدلی و ایجاد فضایی دوستانه، در کارکنان احساس همراهی و وفاداری ایجاد می کنند.

نتیجه گیری

جو سازمانی را می توان نتیجه رهبری مدیر دانست. مدیر مؤثر مهارت بسزایی در برانگیختن کارکنان با برآورده ساختن نیازهای روانی کارکنان همچون توفیق‌طلبی، قدرت و.. دارد. تمامی این عوامل موجب بهره وری و اثربخشی کارکنان و در نهایت افزایش بهره وری و اثربخشی سازمان می‌شود.

ž    تعریف:

ممیزی بالینی فرایندی است نظام مند که در قالب انجام مراحل مختلف به ارتقا کیفیت خدمات سلامت در یک حیطه مشخص می پردازد.

ž    انتخاب موضوع ممیزی:

اهمیت انتخاب موضوع: نقطه آغاز هر فعالیت ارتقا کیفیت، انتخاب موضوع آن است و این انتخاب نیاز به تفکر و برنامه‌ریزی دقیق و اولویت‌بندی مناسب دارد، چرا که انجام هر پروژه ممیزی مستلزم صرف منابع فراوان است.

حیطه‌های ممیزی

ž    ساختار: مجموع منابعی است که سیستم را قادر به ارائه خدمت یا مراقبت درمانی می‌سازد.

ž    فرایند: خود فرایند ارائه خدمات درمانی- مراقبتی و روشهای آن است.

ž    نتیجه: تغییرات قابل اندازه گیری در وضعیت سلامت بیمار یا بیماران است.

حیطه‌های ممیزی

ž    ساختار: مجموع منابعی است که سیستم را قادر به ارائه خدمت یا مراقبت درمانی می‌سازد.

ž    فرایند: خود فرایند ارائه خدمات درمانی- مراقبتی و روشهای آن است.

ž    نتیجه: تغییرات قابل اندازه گیری در وضعیت سلامت بیمار یا بیماران است.

حیطه‌های ممیزی

حیطه‌های ممیزی

ž    ساختار: مجموع منابعی است که سیستم را قادر به ارائه خدمت یا مراقبت درمانی می‌سازد.

ž    فرایند: خود فرایند ارائه خدمات درمانی- مراقبتی و روشهای آن است.

ž    نتیجه: تغییرات قابل اندازه گیری در وضعیت سلامت بیمار یا بیماران است.

سوال هایی برای الویت بندی:

ž    آیا شواهدی مبنی بر وجود یک مشکل کیفیتی جدی در این قسمت وجود دارد؟ مثلا شکایتی از سوی بیماران یا میزان بالای خطاها و عوارض و ...؟

ž    آیا این مشکل در منطقه خاصی وجود داشته و ازآن ناحیه ارجاع شده است؟

ž    مشتریهای سیستم (بیماران، جامعه و ... ) انتظار دارند که ما به چه چیزی توجه کنیم؟ ( مثلا موضوعاتی که از دل مشکلات یا شکایات بر می‌آیند)

ž    آیا توان بالقوه مشخصی برای ارتقا این خدمت وجود دارد؟ آیا در شرایط موجود، این مشکل قابلیت تغییر و بهبود دارد؟

ž    آیا در این حیطه شواهد مناسبی برای استخراج استانداردها در دسترس وجود دارد؟ مثلا مطالعات مروری یا راهکارهای بالینی ملی و ...؟ آیا برای این موضوع استانداردها یا راهکارهای مشخصی تدوین شده ‌است؟

سوال هایی برای الویت بندی:

ž    آیا فرصتهای بالقوه‌ای برای تعمیم دادن این پروژه و خارج نمودن آن از سطح محلی وجود دارد؟

ž    آیا موضوع مورد بررسی در راستای سیاستهای ملی است؟

ž    آیا این موضوع، یک اولویت برای سازمان محسوب می‌شود؟

ž    چه خدماتی به طور معمول در سیستم ارائه می‌شود؟ (‌برای یافتن حیطه‌هایی که اگر ممیزی شوند، ارتقا کیفیت آنها منجر به سود‌رسانی به جمعیت زیادی از بیماران می‌شود، یا اثرات مفیدی بر زندگی کاری کارمندان دارد)

ž    چه فعالیتهای پر‌خطری (برای بیماران، کارکنان یا همکاران سازمان) در سیستم انجام می‌شود که یک فرایند ممیزی می‌تواند آنها را پیدا کرده، بهبود داده و کم خطر سازد.

ž    چه فعالیتهای پرهزینه‌ای وجود دارد که یک پرو‌ژه ممیزی می‌تواند راههایی برای کاهش هزینه‌های آنها پیدا کند؟

ž    روشهای تعیین موضوع ممیزی:

ž    تحلیل تاثیرکیفیت ( Quality Impact Analysis)

ž    بررسی مسیر بیمار (patient pathway)

ž    ........

بررسی وضعیت موجود

ž    انجام یک پروژه ممیزی بالینیِ موثر نیاز به اطلاعات قابل اعتماد و دقیق پیرامون موضوع مورد نظر دارد.

ž    باید توجه گردد که نباید انرژی سیستم برای جمع آوری داده‌هایی نامرتبط و نادرست صرف شود.

ž    برای جمع آوری اطلاعات روشهای مختلفی وجود دارد و بهتر است که در نهایت وضعیت موجود در قالب داده های کمی گزارش گردد.

مثال: گزارش پاتولوژی 85% از آپاندکتومی هایی که در این بیمارستان انجام می گردد، نرمال است.

ž    تعیین استانداردهای ممیزی و مقایسه با وضعیت موجود

ž    به عبارت ساده می توان گفت که استاندارد وضعیت مطلوبی است که در نهایت می خواهیم به آن نائل گردیم.

چون دستیابی به وضعیت مطلوب به یکباره امکانپذیر نیست، ناگزیر از اتخاد پله هایی برای رسیدن به استاندارد هستیم. با انجام یک پروژه ممیزی بالینی یک پله به وضعیت مطلوب نزدیکتر می شویم.

به هریک از این پله ها که در واقع هدفی است که برای یک پروژه ممیزی تعریف می شود تارگت یا هدف گویند.

بنابراین:

ž    برای هر پروژه ممیزی بالینی یک استاندارد و یک تارگت (هدف) تعریف می شود.

ž    استاندارد وضعیت مطلوب و نهایی است که تمایل داریم به آن نائل شویم ولی ممکن است که برای نیل به آن نیازمند انجام چرخه های متعدد ممیزی بالینی باشیم.

ž    از آنجا که معمولا با یک مداخله مستقل و مشخص قادر به اصلاح نهایی وضعیت موجود نیستیم، تارگت هدفی است در راستای نیل به استاندارد که با انجام این پروژه ممیزی بالینی قصد حصول به آن را داریم.

ž    مداخله و تغییر:

ž    اگر انجام قسمت اول پروژه ممیزی نشان دهد که نیاز به اعمال تغییر وجود دارد (یعنی در قسمتهایی از فرایند ارائه یک خدمت عدم تطابق با استاندارد وجود داشته باشد و این عدم تطابق جز استثنائات نبوده و قابلیت اصلاح داشته باشد)، انجام تغییرات ضرورت می‌یابد.

ž    توجه داشته باشید که هر تغییری الزاما منجر به بهبود و ارتقا نخواهد شد، پس فقط برای اینکه مداخله‌ای کرده باشید، اعمال تغییر نکنید.

ž    این بخش مشکل‌ترین قسمت چرخه ممیزی بالینی بوده و نقطه‌ای است که احتمال زیاد دارد در آن نقطه چرخه متوقف شده و نیرو و انرژی زیادی به هدر رود.  

ž    پس یک پروژه ممیزی را باید به گونه‌ای طراحی نمود که احتمال اعمال تغییرات موثر به حداکثر برسد.

از ابتدای شروع پروژه:

ž     اطمینان حاصل نمایید که افرادی که درگیر این فرایند خواهند شد، انگیزه کافی برای ارتقا کیفیت خدمت در این حیطه را دارا هستند. اگر موضوع ممیزی تنها مورد علاقه شما است و افراد دیگر چندان علاقه‌ای بدان ندارند، احتمال اینکه بتوانید منجر به ایجاد تغییرات موثری در سیستم شوید، بسیار کم خواهد بود.

ž      همه مهره‌های کلیدی (افرادی که در مورد انجام هر تغییری حرف آخر را می‌زنند) را در مرحله طراحی پروژه درگیر نمایید. چرا که با وجود آنها احتمال اینکه تغییری اعمال شود و فرایندی ارتقا یابد، افزایش می‌یابد.

ž      اگر هزینه‌های مازادی در رابطه با تغییر پیشنهادی بر سیستم تحمیل می‌شود، اطمینان حاصل نمایید که مدیریت مجموعه طرح پیشنهادی شما را فهمیده و از آن حمایت می‌کند. اگر قبل از شروع پروژه به  این توافق نرسید، احتمال اینکه بتوانید بودجه لازم برای اعمال تغییرات را فراهم سازید، کم خواهد بود.

ž     از یک متدولوژی قوی در اجرای پروژه‌تان استفاده نمایید، در صورتیکه افراد از پایایی و روایی نتایج شما اطمینان حاصل نمایند، احتمال اینکه بتوانید منشا تغییر و اصلاح شوید، افزایش می‌یابد.

ž    مراحل پیشنهادی اعمال تغییرات در سیستم (مدل هوبرمن و میلز):

ž    آماده سازی (پروسه مقدماتی اعمال تغییر)

ž    اعمال تغییر (تجارب اولیه تغییر)

ž    استمرار (نهادینه نمودن تغییر در سیستم)

پژوهش یا ممیزی بالینی؟

تشابهات پژوهش با ممیزی بالینی:

aهر دو به سوالاتی در مورد کیفیت ارائه خدمات و مراقبتها پاسخ می‌دهند.

aهر دو مراحلی چون نمونه‌گیری، جمع‌آوری داده‌ها و تحلیل یافته‌ها دارند.

aهردو به هر دوصورت گذشته‌نگر و آینده‌نگر قابل انجام هستند.

aهردو باید تمام ذینفع‌ها را درگیر نمایند.

پژوهش یا ممیزی بالینی؟

تفاوتهای پژوهش با ممیزی بالینی:

پژوهش یا ممیزی بالینی؟

مراحل انجام ممیزی بالینی در یک نگاه:

ž    موضوع و عنوان پروژه ممیزی را انتخاب کنید.

ž    یک تیم ممیزی تشکیل دهید.

ž    اهداف عینی و استانداردها را تعیین کنید.

ž    یک نمونه برای انجام پروژه ممیزی‌تان انتخاب کنید.

ž    روش جمع‌آوری داده‌هایتان را طراحی نموده و آن را اجرا کنید.

ž    اطلاعاتتان را تجزیه و تحلیل نمایید.

ž    یافته‌هایتان را گزارش کنید.

ž    یک گزارش بنویسید.

ž    تغییرات را اعمال نموده و ممیزی را تکرار کنید.

ž    نتایج را منتشر کنید.

ž    اخلاقیات را در نظر داشته باشید.

حمایتهای مورد نیاز:

برای اینکه یک پروژه ممیزی بتواند به خوبی به انجام برسد به انواعی از حمایتها نیاز دارد، که می‌توان آنها را در دو دسته عمده جای داد:

ž    حمایتهای علمی و تکنیکی برای طراحی و اجرای کلیه مراحل ممیزی

ž     حمایت و تعهد صاحبان فرایند و ذی‌نفعها برای تداوم بخشیدن به تغییر ایجاد شده در جهت ارتقای کیفیت (‌درصورتیکه یافته های ممیزی حاکی از نیاز به ایجاد تغییر باشد)

راه‌اندازی سامانه ثبت سکته‌های قلبی، با ارائه استانداردهای درمانی و شناسایی نقاط ضعف و فاکتورهای خطر، برنامه‌ریزی منسجم برای کنترل این بیماری فراهم می‌کند.

دکتر حسن آقاجانی، متخصص قلب‌وعروق و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران که در حال حاضر سمت مشاور ارشد وزیر بهداشت‌ودرمان و مدیرکل دفتر وزارتی را نیز داراست درگفت‌وگو با همشهری هدف از راه‌اندازی سامانه ثبت سکته‌های قلبی را بالابردن کیفیت خدمات ارائه شده به بیماران ذکر کرد و گفت: این سامانه پس از جمع‌آوری و سطح‌بندی اطلاعات، خروجی آن با سطح‌بندی تعیین شده در اختیار مراکز دانشگاهی و معاونت درمان وزارت بهداشت قرار می‌گیرد تا برحسب اهداف، این اطلاعات را به کار گیرند که از اسفند امسال در کشور راه‌اندازی می‌شود.

وی خاطر نشان می‌کند که طرح ثبت موارد سکته‌های قلبی به‌صورت پایلوت در حال انجام است که این امر موجب اطلاع‌یافتن از استانداردهای درمانی و عیب‌یابی و نقاط ضعف و فاکتورهای خطر است که می‌توان یک برنامه‌ریزی جامع و منسجمی را برای کنترل این بیماری ارائه داد.این متخصص می‌افزاید: هرچند که راه‌اندازی این سامانه می‌تواند ابزار مؤثری در دستیابی به اطلاعات جامع در این خصوص باشد اما مهم‌تر از این، اطلاع‌رسانی و فراهم‌کردن شرایط زندگی مساعد برای پیشگیری از ابتلا به بیماری‌های قلبی اولویت نخست ماست.

وی افزود: در کشورهای در حال توسعه چون زندگی شهرنشینی را زودتر تجربه کردند و زودتر هم بامشکلات آشنا شدند توانستند اصلاحات لازم را انجام دهند و زیرساخت‌های مناسبی را برای این نوع زندگی فراهم کنند. به‌طور مثال استفاده از وسایل حمل‌ونقل عمومی الکتریسیته می‌تواند کمک شایانی به حفظ هوای پاک داشته باشد، یا نهادینه‌کردن فرهنگ استفاده از دوچرخه و مهیا‌کردن فضای شهری مناسب برای آن و توسعه فضاهای ورزشی قابل دسترس برای همه در کنار اصلاح الگوی تغذیه می‌تواند گام مؤثری در پیشگیری از بیماری‌های قلبی باشد.

دکتر آقاجانی با تأکید بر نظارت کافی متولیان بهداشتی در محدودکردن عرضه مواد غذایی با اسیدهای ترانس بالا و اشباع یا موادی که در آنها افزودنی‌ها، نگه‌دارنده‌ها و همچنین مواد غذایی فرآوری شده مضر با نمک بالا داشته باشند و با افزایش آگاهی مردم آنها را به سمت افزایش سرانه مصرف سبزیجات و غذاهای دریایی و پرهیز از فست‌فودهای شور و چرب می‌توان به میزان قابل توجهی از بار ابتلا به بیماری‌های قلبی کاست.

وی عوامل ژنتیک و مزمن، چاقی و اختلالات لیپید و کم‌تحرکی و پرفشاری خون را از عوامل مؤثر در پیدایش حوادث قلبی- عروقی برشمرد و تأکید کرد که فشار خون در ۵۰درصد موارد به بیماری‌های کرونری قلب منجر می‌شود. به گفته این متخصص، پروسه آترواسکلروز از زمان ‌بچگی آغاز‌شده و چربی رسوب می‌کند. این رسوب در ابتدای زندگی با اینکه تنگی قابل توجهی ایجاد نکرده ولی بستر ساز تنگی بعدی است. توسعه آترواسکلروز از سن ۲۵سالگی آغاز می‌شود که به‌صورت ‌پلاک در داخل رگ منجر به برجستگی شده و منجر به تنگی در رگ مورد نظر می‌شود لذا توجه به تحرک و تغذیه کودکان اهمیت زیادی در پیشگیری اولیه این بیماری داراست.

مشاور ارشد وزیر بهداشت، کنترل پرفشاری خون افراد بالای ۳۰سال، برنامه جامع کنترل و پیشگیری از بیماری‌های عروق کرونر و راه‌اندازی پایگاه‌های تندرستی را از برنامه‌های وزارت بهداشت ذکر کرد و گفت: برای کنترل بیماری‌های قلبی در کشور باید از الگوهای جهانی استفاده کنیم و از یک برنامه همه‌جانبه‌ برای کنترل بیماری‌های قلبی بهره بگیریم که این امر مستلزم مشارکت تمامی نهادها و سازمان‌های مرتبط در حوزه سلامت است.

با توجه به آخرین آمار وزارت بهداشت، سالانه 103درصد هزار نفر مرگ ناشی از سکته‌های قلبی در کشور صورت می‌گیرد. در ایران هم هر روز ۳هزار سال عمر مفید مردم بر اثر بیماری‌‌های قلبی- عروقی از میان می‌رود. با راه‌اندازی این سامانه در تمامی CCUهای بیمارستان‌ها هر سکته قلبی که بر اساس معیارهای مشخص شده محرز شود، ثبت می‌شود.

 پیگیری آنلاین وقوع سکته

در حال حاضر ثبت سکته‌های قلبی از طریق سامانه در 4بیمارستان به صورت پایلوت اجر می‌شود که پس از بررسی نتایج سامانه، این برنامه در کل کشور گسترش خواهد یافت. پرسشنامه‌هایی به صورت برنامه تهیه و تدوین شده و روی کامپیوترهای CCU بیمارستا‌ن‌ها نصب می‌شود، به‌طوری که می‌توان گفت اطلاعات وارد شده در پرسشنامه به صورت آنلاین به مرکز اطلاعات وزارت بهداشت منتقل می‌شود و پس از سطح‌بندی مورد استفاده قرار می‌‌گیرد. دکتر آقاجانی معتقد است که ثبت الکترونیک سکته‌های قلبی به کارشناسان و متخصصان این امکان را می‌دهد که بتوانند به آماری دقیق‌تر درباره سکته‌های قلبی دسترسی داشته باشند و با دسترسی به این آمار مستند، می‌توان سن افراد هنگام وقوع سکته و سایر اطلاعات را ثبت کرد.

در کشور ما همچون سایر کشورها نارضایتی از سیستم بهداشت و درمان و کیفیت خدمات ارائه شده در این سیستم همیشه در مرکز توجه برنامه ریزان و مسئولین و ارائه دهندگان خدمات در کلیه سطوح مدیریتی و اجرایی بوده است و البته خدمات گیرندگان و رسانه های جمعی نیز در حد توان و امکانات خود به شیوه های مختلف نارضایتی خود را از وضع موجود و کیفیت خدمات ارائه شده در نظام سلامت ابراز کرده و خواستار رفع مشکلات و نارسایی ها و بهبود کیفیت در ارائه خدمات بهداشت و درمان و پاسخگو بودن نهادها و افراد متصدی بخش سلامت در قبال کیفیت خدمات ارائه شده بوده اند.

در این راستا و با توجه به احساس نیاز مبرم توجه به (( کیفیت )) و (( ارتقای مستمر)) آن در نظام بهداشت و درمان کشور همگام با سایر کشورهای توسعه یافته لزوم شکل گیری فلسفه و فرهنگ سازمانی و روشهای اجرایی کارامد و انعطاف پذیر در نظام سلامت ، برنامه ریزان نظام سلامت را بر آن داشت تا با بهره گیری از تجارب موفق کشورهای دیگر و نهادهای بین المللی ، دستورالعمل اجرای نظام حاکمیت بالینی در چارچوب برنامه جامع سلامت به دانشگاههای علوم پزشکی کشور ابلاغ گردید و بوسیله مدرسین وزارت بهداشت در سطح دانشگاهها و بعد در رده های مختلف مدیریتی و اجرایی آموزش داده شد و با تشکیل کمیته های حاکمیت بالینی در سطوح مختلف این عرصه شاهد تحرکی قابل توجه گردید .

اما با توجه به سایر تجربیات و تجربه چندین ماهه اجرای این طرح می توان به نکاتی تحت عنوان چالشهای اجرایی در مسیر استقرار نظام حاکمیت بالینی اشاره کرد که توجه به آنها برای موفقیت در اجرای این طرح ضروری به نظر می رسد :

1. اغلب کسانی که درگیر اجرا و برقراری نظام حاکمیت بالینی هستند ، بخصوص در سطوح میانی مدیریت دانشگاههای علوم پزشکی و شبکه های بهداشت و بیمارستانها( ریاست بیمارستانها، مدیران پرستاری و ... )درک و شناخت شفاف و واضحی از مفاهیم پایه حاکمیت بالینی ، جنبه های مفهومی و اجرایی و اقتضائات این نظام در شرایط عملی و مخصوصا در بومی سازی این مفاهیم و روشهای اجرایی ندارند .

2. در حال حاضر تقریبا تمرکز همه کسانی که با مساله حاکمیت بالینی در سطوح مدیریت و اجرا درگیر هستند به جای تمرکز بر ((پاسخگو بودن در برابر خدمات گیرندگان و مسئول بودن درباره کیفیت خدمات )) بر (( پاسخگو بودن در برابر مسئولین رده های بالاتر)) قرار گرفته است . این بزرگترین آفت طرحهای ملی و متمرکز بوده که بصورت فرمایشی و بدون ایجاد حس نیاز و مشارکت ذهنی و عملی در کلیه سطوح مرتبط و مشارکت دادن همه بدنه هرم نظام سلامت در تصمیم گیری و بدون احساس نیاز به جلب همراهی و همرایی آنان و تنها به صورت بوروکراتیک الغا شده اند .

3. با توجه به مورد ذکر شده در فوق ، اجرای نظام حاکمیت بالینی از روح اصلی خود تهی شده و بصورت مسابقه ای برای جلب توجه مسئولین رده های بالاتر و تهیه و تنظیم مستندات و گزارش کارها و چک لیستها و جلسات و سمینارها و جشنواره های مختلف در آمده و علاقمندان به رشد وتوسعه و سلامت نظام سلامت را دچار این ترس کرده است که این طرح که  شدیدا مطلوب و واقعا مورد نیاز و ضروری است به یک بازی بروکراتیک و بر محور تظاهر  تبدیل شده و به جای دستیابی به نتایج محسوس در ارتقای کیفیت خدمات ارائه شده به وسیله دیگری برای رییس نوازی و  راهی برای دستیابی به افتخارات موهوم تبدیل شود.

4. نظام حاکمیت بالینی همانقدر که در مفاهیم گنگ و الفاظ و تعاریف درک ناپذیر و  هزارتوی یک پیچیدگی دردناک گم شده است از یکسری برداشتهای اجرایی ناقص و ناکارامد هم تشکیل شده است ، در حالی که پایه های عملی و اجرایی آن چندان پیچیده نبوده و برای عملیاتی شدن آن نیاز به منابع جدید یا شیوه های مدیریتی جدید نیست و تاکید اصلی بر تغییر فلسفه و فرهنگ سازمانی و استفاده بهینه از امکانات موجود و  چیدمان وحدت یافته و هماهنگ در امکانات و عناصر و منابع موجود است . در عمل حاکمیت بالینی چهار مرحله اجرایی ساده دارد ،ممیزی بالینی و ارزیابی وضع موجود ،شناسایی نقایص و مشکلات بالینی ، طرح ریزی و اجرای برنامه حل مشکلات شناسایی شده ، و ممیزی مجدد و ارزیابی مجدد و ضعیت و تکرار چرخه فوق در جهت تضمین ارتقای مداوم کیفیت ...

امید است مسئولین و سیاستگذاران و مدیران اجرایی و کارکنان حوزه سلامت در همه سطوح با درک روشن این چالشها و مشکلات و سایر چالشهای موجود در مسیر تحقق طرح حاکمیت بالینی به اجرای موفق و استقرار آن در نظام سلامت کمک کرده و با افزایش کیفیت خدمات بهداشت و درمان و تعهد نسبت به پایش و افزایش مستمر کیفیت و پاسخگو بودن در برابر نتایج واقعی کار خود در مسیر توسعه انسانی که از محورهای اساسی توسعه در کشور بوده تحولی واقعی خلق کرده و علاوه بر ایفای نقش موثر و موفق در پیشرفت و توسعه کشور ، با حصول رضایتمندی بیشتر در خدمات گیرندگان نظام بهداشت و درمان به وظیفه انسانی و معنوی خود نیز عمل نمایند .

مجید علی زاده - کارشناس پرستاری بیمارستان شهید بهشتی آبادان

• مد تهویه کنترله یا اجباری یا CMV (Controlled Mechanical Ventilation)
  
  در این مد ونتیلاتور هوای دمی را با حجم جاری و تعداد از پیش تعیین شده، صرفنظر از کوششهای تنفسی بیمار به ریه های بیمار تحویل می دهد و در صورت کوشش تنفسی بیمار، وی قادر به تحریک ونتیلاتور برای تحویل یک تنفس مکانیکی نخواهد بود و کوشش تنفسی بیمار توسط دستگاه بلوکه شده و موجب جنگیدن (Fighting) بیمار با دستگاه خواهد شد.
  عیب این مد آن است اگر بیمار بیدار بوده و تلاش تنفسی داشته باشد بدلیل بلوک دستگاه، گرسنگی هوا و افزایش کار تنفسی رخ می دهد.
  
  
  مد تهویه کمکی یا AMV(Assisted-Mechanical Ventilation)
  در این مد ونتیلاتور حجم از پیش تعیین شده ای را تنها با تحریک توسط کوششهای دمی بیمار، در اختیار ریه ها قرار می دهد. به این معنی که فشار منفی ایجاد شده در ونتیلاتور ناشی از دم ارادی بیمار، دستگاه را تحریک کرده و ونتیلاتور حجم از پیش تنظیم شده را تحت فشار مثبت همزمان با دم بیمار به داخل ریه ها می دمد. پس در این مد حجم جاری بر روی دستگاه قابل تنظیم است ولی تعداد تنفس در دقیقه برابر با تعداد تنفس ایجاد شده توسط بیمار می باشد که یا به تمامی آنها توسط ونتیلاتور کمک حجمی می شود و یا با تنظیم کلید حساسیت (Sensitivity or Trigger) تنها به دمهای ارادی با فشار منفی مشخص کمک می شود. در این مد بیمار تعیین کننده تعداد تنفس در دقیقه است پس اگر بیماری تنفس تند و سطحی داشته باشد دستگاه به تمامی این تنفس ها با حجم از پیش تعیین شده کمک می کند بنابراین بیمار هیپرونتیلاسیون توسط دستگاه می شود که باید مد به SIMV تغییر یابد یا با داروهای فلج کننده عضلانی –عصبی و قرار دادن دستگاه روی مد کنتروله به بیمار کمک شود. حساسیت دستگاه بین 0.5- سانتی متر آب (بیشترین حساسیت) تا 10- سانتی متر آب(کمترین حساسیت) قابل تنظیم است.
  عیب این مد آن است که اگر تنفس ارادی بیمار متوقف شود (آپنه) به علت عدم ارائه تنفس اجباری توسط ونتیلاتور، تهویه بیمار بطور کامل قطع می شود.

• مد تهویه کنتروله کمکی ACV (Assist-Controlled Ventilation)
  در این مد ونتیلاتور به نحوی حساس(Sense) می گردد که در زمان وجود کوشش تنفسی توسط بیمار، مانند مد کمکی عمل کرده و با هر کوشش تنفسی بیمار (با فشار منفی مشخص)، حجم هوای از پیش تعیین شده ای را به ریه ها تحویل دهد و زمانی که بیمار کوشش تنفسی نداشته باشد مانند مد تنفسی کنترله عمل کرده و یک طرح تنفسی حداقل بصورت حجم از پیش تعیین شده ای را در فواصل از پیش تعیین شده به ریه ها تحویل دهد.
  عیب این مد آن است که اگر بیمار کوشش تنفسی زیاد داشته باشد، تعداد تنفسهای کمکی تحویلی توسط دستگاه زیاد شده و بیمار هیپرونتیله می شود.

• مد تهویه متناوب اجباری IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)
  در این مد ترکیبی از تهویه کنتروله و تهویه ارادی است بطوریکه بیمار دم و بازدم ارادی خود را انجام می دهد و دستگاه بدون توجه به تنفس بیمار، ریه ها را با حجم و تعداد از پیش تنظیم شده تهویه می نماید یعنی بیمار در بین تنفسهای اجباری تحویلی ونتیلاتور قادر به انجام تنفس های ارادی با حجم و تعداد دلخواه می باشد ولی این تنفسها دیگر توسط دستگاه حمایت نمی شود. لذا حجم تنفس ارادی در این مد متغیر است و با کاهش تنفسهای اجباری دستگاه، بیمار فرصت می یابد تا با کوشش تنفسی و با بهره گیری از عضلات تنفسی سهم بیشتری از تهویه را به خود اختصاص دهد. بهره گیری مد IMV همراه با CPAP به جدا سازی موفقیت آمیز بیمار از ونتیلاتور می انجامد.
  در این مد به دلیل فشار راه هوایی کمتر، فشار داخل توراکس کمتر و بازگشت وریدی بهتر انجام می گردد و افت برون ده قلب کاهش می یابد.
  عیب این مد تداخل تنفسی بین تنفسهای اجباری دستگاه با تنفس ارادی بیمار است که منجر به عدم تطابق بیمار با دستگاه شده و منتهی به تهویه ناکافی و افزایش بیش از حد فشار راه هوایی و در نهایت احتمال باروتروما می شود.

• مد تهویه اجباری متناوب هماهنگ شده SIMV (ُSynchronized Intermittent Mandatory Ventilation)
  این مد ترکیبی از تهویه ارادی و تهویه کمکی است. ونتیلاتور در فواصل از پیش تعیین شده به کوشش تنفسی بیمار حساس (Sensitized) شده و به این کوشش بصورت تحویل یک تنفس کمکی مکانیکی پاسخ می دهد. در فواصل این سیکلهای کمکی بیمار بطور ارادی با تعداد و حجم انتخابی خود، تنفس می کند و ونتیلاتور کمکی به این تنفسهای ارادی نمی کند. مثلاً اگر تعداد SIMV 6 بار در دقیقه تنظیم شود ونتیلاتور به بیمار اجازه می دهد که بطور ارادی تنفس نموده و هر 10 ثانیه منتظر اولین کوشش دمی بیمار می ماند، زمانی که کوشش تنفسی توسط بیمار صورت گرفت، همزمان ونتیلاتور نیز یک تنفس کمکی (اجباری) با حجم از پیش تنظیم شده تحت فشار مثبت همزمان با شروع دم به ریه ها تحویل می دهد. به عبارت دیگر دستگاه در هر مقطع 10 ثانیه ای به اولین دم بیمار پاسخ حجمی می دهد سپس تا 10ثانیه غیر فعال باقی می ماند و این سیکل های اجباری منطبق با دم تکرار می گردد.

• مد تهویه ارادی (Spontaneous Ventilation)
  در این مد ونتیلاتور هیچگونه تنفس اجباری یا کمکی به ریه های بیمار تحویل نمی دهد و بیمار تعیین کننده کل کار تنفسی بوده، حجم تنفسی و تعداد تنفس در دقیقه بستگی به کوشش تنفسی و توانایی عضلات تنفسی بیمار دارد. در این مد تنفس ارادی بیمار با درصد اکسیژن تنظیمی( Fio2 ) بر روی دستگاه صورت می گیرد و میزان حجم جاری دمی و بازدمی، تعداد تنفس، فشار راههای هوایی، درصد اکسیژن تجویزی و مقاومت و کمپلیانس راههای بیمار مانیتورینگ می گردد. در این مد CPAP و حمایت فشاری تهویه (PSV) می تواند مورد استفاده قرار گیرد.
  مد تهویه با حمایت فشاری PSV (Pressure Support Ventilation)
  این مد در برخی ونتیلاتورهای میکروپروسسوری تعبیه شده است. در مدهایی که در آنها امکان تنفس ارادی وجود دارد (Spontaneous, SIMV, IMV) می توان از مد تهویه با حمایت فشاری جهت تقویت کوشش تنفسی ارادی بیمار استفاده نمود. شروع دم توسط بیمار محرک اصلی شروع کار ونتیلاتور در این مد است. در این مد به دم ارادی بیمار کمک می شود. کاهش حجم جاری و افزایش تعداد تنفس ناشی از بکارگیری سایر مدها، در مد تهویه با حمایت فشاری قابل اصلاح و جبران است. از این مد جهت جداسازی موفقیت آمیز بیمار از ونتیلاتور کمک گرفته می شود. این مد فقط در بیمارانی که تنفس قابل قبول و معتبری دارند مورد استفاده قرار می گیرد چرا که تمام تنفس ها توسط بیمار انجام می شود.
  یکی از مزایای استفاده از SIMV همراه با P.S آنست که در صورت آپنه، بیمار تعداد مشخصی از تنفس را با حجم از پیش تنظیم شده دریافت خواهد کرد.
  P.S بدو صورت High Level و Low Level می تواند تحویل بیمار شود. زمانی که P.S همراه با PEEP استفاده می شود، فشار دمی حداکثر(PIP) معادل با سطح P.S به علاوه مقدار PEEP خواهد بود.
  عیب اصلی P.S آن است که حجم جاری متغیر بوده و بنابراین تضمینی برای تهویه کافی آلوئلی وجود ندارد. در صورت کاهش کمپلیانس یا افزایش مقاومت به علت فاکتورهای مربوط به دستگاه یا بیمار، حجم جاری کاهش می یابد. مثلاً در بیمار دچار برونکواسپاسم یا بیمار دارای ترشحات زیاد در راه هوایی بایستی P.S با دقت مورد استفاده قرار گیرد.

• مد تهویه با حمایت فشاری غیر تهاجمی NIPSV (Noninvasive Pressure Support Ventilation)
  این مد شبیه تهویه با حمایت فشاری دمی (P.S) است اما در اینجا نیازی به راه هوایی مصنوعی وجود ندارد. حجم جاری، سرعت جریان و زمان دم بر حسب کوشش تنفسی بیمار، مقدار فشار تنظیم شده و تغییر در کمپلیانس و مقاومت متغیر می باشد. نامهای دیگر این مد NIPPV و BLPAP است. تهویه با این مد از طریق ماسک کاملاً فیکس شده با بینی صورت می گیرد.
  مد تهویه با کنترل فشار PCV ) Pressure Control VENTILATION )
  در این مد تعداد مشخصی تنفس در دقیقه که توسط میزان فشار دمی از پیش تنظیم شده تقویت می گردد به ریه های بیمار تحویل داده می شود. ونتیلاتور در طی دم، جریان هوا را تا رسیدن به فشار از پیش تعیین شده وارد ریه ها می کند. طول مدت دم، میزان فشار دمی و تعداد تنفس توسط اپراتور تنظیم می شود. در شروع مدت زمان دم بیش از زمان بازدم تنظیم می شود که از نظر فیزیولوژیکی طبیعی نمی باشد لیکن در برخی شرایط طولانی تر بودن مدت دم موجب بهبود اکسیژناسیون می شود. نام دیگر آن تنفس بانسبت معکوس همراه با کنترل فشار (PCIRV) است. در این حالت بیمار قادر به انجام بازدم کامل نیست و این موجب احتباس هوا در ریه و ایجاد PEEP داخلی یا خودکار می شودکه می تواند موجب اصلاح تبادلات گازی و بهبود اکسیژناسیون شود. این مد به عنوان درمان انتخابی در بیماران ARDS مفید می باشد.

• مانورهای فشاری بر روی ونتیلاتور
  1.فشار مثبت انتهای بازدم PEEP (Positive and Expiratory Pressure)
  بازدم در حالت طبیعی پاسیو بوده و فشار راههای هوایی در انتهای بازدم به حد صفر تنزل خواهد یافت. اعمال فشار مثبت بر روی راههای هوایی در انتهای بازدم PEEP نامیده می شود که از تخلیه کامل هوای بازدمی جلوگیری می کند و موجب افزایش حجم ریوی در انتهای بازدم و در نتیجه افزایش ظرفیت باقیمانده عملی (FRC) و کمپلیانس ریه می شود. این وضعیت موجب اصلاح اکسیژناسیون از طریق افزایش تبادلات گازی در سطح حبابچه ریوی در زمان بازدم شده و به آلوئل های دچار آتلکتازی نیروی تازه می بخشد که می توان در بیماران دارای تنفس ارادی و همچنین تحت تهویه مصنوعی اعمال کرد.معمولاً PEEP بین 3 تا 10 سانتی متر آب تجویز می شود و عمدتاً زمانی بکار می رود که میزان PO2 شریانی علیرغم تجویز اکسیژن، همچنان پایین تر از 60 میلی متر جیوه باشد (به عبارتی وقتی که هیپوکسی به بالا بردن FiO2 پاسخ ندهد). بنابراین با بکارگیری PEEP می توان درصد اکسیژن هوای استنشاقی (FIO2) را کاهش داد و خطر مسمومیت با اکسیژن و عوارض سوء ناشی از غلظتهای بالای اکسیژن بر روی سیستم تنفس و سایر سیستمهای بدن را تقلیل داد. PEEP در بیماران ARDS و ادم ریه کاربرد زیادی دارد اما به تنهایی بکار نمی رود زیرا PEEP تنها موجب حمایت از اکسیژن تا اصلاح علت زمینه ساز می شود. بکارگیری PEEP در مقادیر بالا باعث کاهش برون ده قلبی می گردد. موارد منع استفاده PEEP در بیماریهای یکطرفه ریوی است بطوریکه باعث اتساع بیش از حد آلوئل شده که این امر در بیماران COPD احتمال باروترومای ریه را بدنبال دارد. سایر اثرات PEEP همچون پنوموتوراکس، فیستول برونکوپلورال، هیپوولمی، شنت داخل قلبی و افزایش فشار داخل جمجمه را باید متذکر شد.
  2. فشار مثبت مداوم بر روی راههای هوایی CPAP (Contineous positive airway pressure)
  CPAP آلوئلها را در طول دم باز نگه داشته و از کلاپس آلوئلی در ضمن بازدم پیشگیری می کند. از CPAP بطور اختصاصی بعنوان یکی از روشهای جداسازی از دستگاه استفاده می شود. هنگام استفاده از CPAP به تنهایی ونتیلاتور هیچگونه تنفسی به بیمار نمی دهد بلکه فقط اکسیژن را طبق فشار از پیش تعیین شده به ریه ها تحویل و توسط یک سیستم آلارم و مانیتورینگ، پارامترهای تنفسی وی را کنترل می نماید. سطح معمول CPAP 5 تا 15 سانتی متر آب است. فرق بین CPAP و PEEP در اینست که CPAP در کل سیکل تنفسی یک فشار مثبت بر روی راههای هوایی بیمارانی که خود تنفس ارادی دارند، اعمال می کند. در حالیکه PEEP فشار مثبت اعمال شده در انتهای بازدم در مدهایی است که بطور نسبی یا کامل بیمار را تحت تهویه مصنوعی قرار می دهند (مثل CMV). CPAP را می توان همراه با ماشین تهویه مصنوعی در مد تهویه ارادی (spontaneous) و نیز در صورت عدم وجود راه هوایی مصنوعی به وسیله ماسک مخصوص کاملاً فیکس شده بر روی دهان و بینی اعمال کرد.

• تنظیمات ونتیلاتور:
  تنظیم حجم جاری ( Tidal Volume)
  جهت تنظیم حجم جاری که توسط ونتیلاتور به ریه ها تحویل می گردد از فرمول ml/kg 15 تا 10 = VT برای بالغین و به مقدار ml/kg 10 تا 6 برای شیرخواران استفاده می شود. حجم بالای 15 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم به دلیل احتمال باروتروما و سایر عوارض جانبی توصیه نمی شود و در صورت نیاز از دم عمیق Sigh در بین تهویه معمولی استفاده می گردد. در بیماران COPD از حجم های جاری پایین(ml/kg 10) استفاده می گردد.
  
  
  تنظیم درصد اکسیژن دمی FiO2
  بر روی ونتیلاتور FiO2 بین 21 تا 100 درصد قابل تنظیم است. اساس تنظیم بر پایه Pao2 حاصل از ABG است، به نحوی که Pao2 در سطح قابل قبول قرار گیرد (90%
  تنظیم دم عمیق (Sigh)
  دم عمیق بطور طبیعی در افراد حدود 10 بار در ساعت انجام می گیرد و هدف از دم عمیق در ونتیلاتور جلوگیری از انسداد راه هوایی کوچک است که ممکن در صورت ارائه حجم جاری یکنواخت بروز نماید. معمولاً دم عمیق 6 تا 10 بار در ساعت و هر بار 2 تا 3 دم عمیق پی در پی با حجمی معادل 5/1 تا 2 برابر حجم جاری توسط دستگاه داده می شود. در صورتی که حجم جاری بیش از 15 میلی متر به ازای هر کیلو گرم وزن بدن بکار رود یا از PEEP استفاده شود نباید دم عمیق مورد استفاده قرار گیرد زیرا احتمال افزایش شدید فشار حداکثر راه هوایی و بروز باروترومای ریه وجود خواهد داشت.
  تنظیم حساسیت Sensitivity یا Trigger
  در تنفس های اجباری نیاز به ارائه جریان دمی تنها بر اساس فاصله زمانی تنظیم شده بر روی دستگاه است. اما در صورت از سر گیری تنفس بیمار، زمانی ونتیلاتور شروع به ارائه جریان می کند که یک افت فشار در مدار دستگاه احساس شود بنابراین تنظیم حساسیت نمایانگر مقدار افت فشار در زیر خط پایه (انتهای بازدم) است که بیمار بایستس در مدار ونتیلاتور ایجاد کند (Triggering effort) تا موجب تحریک دستگاه جهت ارائه حجم جاری تنظیمی بر روی آن شود. با تنظیم صحیح کلید حساسیت می توانپاسخ تهویه ای دستگاه را با کوشش تنفسی بیمار هماهنگ نمود. در مد کنتروله کلید حساسیت Off می باشد زیرا دستگاه پاسخی به کوشش تنفسی بیمار نمی دهد در حالیکه در مد کنترله کمکی ACV و SIMV با تنظیم حساسیت، دستگاه به کوشش تنفسی بیمار توسط یک تنفس کمکی در مد ACV، و یایک تنفس اجباری هماهنگ با دم در م SIMV پاسخ می دهد. کلید حساسیت معمولاً از 5/0- تا 10- سانتی متر آب قابل تنظیم است. انتخاب میزان حساسیت بستگی به مد تنفسی و میزان کوشش تنفسی بیمار دارد بطوریکه هر چه کوشش تنفسی بیشتر باشد فشار منفی بیشتری در مدار ونتیلاتور ایجاد شده دستگاه با حساسیت کمتر به کوشش تنفسی بیمار پاسخ خواهد داد. 5/0- سانتی متر آب بیشترین سطح حساسیت دستگاه است یعنی با کمترین کوشش تنفسی ( در حد ایجاد 5/0- سانتی متر آب فشار منفی در مدار) ونتیلاتور آنرا حس کرده و به آن پاسخی بصورت ارائه حجم می دهد.
  
  پارامترهای اصلی جهت تفسیر گازهای خون شریانی
  
  علاوه بر PaO2 و O2 Sat ، سایر مقادیر لازم برای تفسیر اختلالات اسید و باز شامل PH، PaCO2، HCO3، Base Excess (BE)، Total CO2 Conent ، BD و Anion Gap است.
  PH
  PH طبیعی خون بین 7.35 تا 7.45 است. PH بالاتر از 7.45 آلکالمی و PH زیر 7.35 اسیدمی گفته میشود. بطور متوسط میزان آن 7.40 در نظر گرفته می شود.
  PaCO2
  نمایانگر میزان دی اکسید کربن موجود در خون شریانی است. میزان طبیعی آن 35-45 میلی متر جیوه است. افزایش بیش از 45 mmHg اسیدوز تنفسی و کاهش آن از 35mmHg آلکالوز تنفسی نامیده می شود.
  HCO3
  میزان طبیعی یون بیکربنات بین 22 تا 28 میلی اکی والان در لیتر است. افزایش آن از 28 میلی اکی والان در لیتر بیانگر آلکالوز متابولیک و کاهش آن از 22 میلی اکی والان درلیتر بیانگر اسیدوز متابولیک است.
  افزایش باز Base Excess (BE)
  در شرایطی که PaCO2 در حرارت 37 درجه سانتیگراد، معادل 40 mmHg بوده و کمبود اکسیژن نیز وجود نداشته باشد، BE به مقدار اسید یا بازی اطلاق می گردد که برای حفظ PH در حد طبیعی و نیز حفظ بیکربنات به میزان 24 میلی اکی والان در لیتر مورد نیاز است. مقدار طبیعی BE بین 2+ و2- متغییر بوده و بر حسب میلی اکی والان در لیتر بیان می شود. افزایش BE از 2+ نمایانگر احتباس باز غیر فرار و یا به عبارت دیگر آلکالوز متابولیک و کاهش BE از 2- نمایانگر احتباس اسید غیر فرار و یا به عبارت دیگر اسیدوز متابولیک است.
  Buffer Base (BB)
  یک معیار تشخیصی برای تغییرات متابولیک اسید و باز است. BB حاصل جمع آنیونهای پلاسما یعنی بیکربنات، پروتئین، هموگلوبین و فسفاتها بوده و مقدار آن معادل 42 میلی مول در لیتر است (BB = BE +42). از آنجا که BE پلاسما در حال تعادل تقریبا برابر با صفر است، BB = 42 خواهد بود که در صورت آلکالوز متابولیک مقدار آن افزایش یافته و در صورت اسیدوز متابولیک، از میزان آن کاسته می شود. تغییرات CO2 شریانی بر BB بی تاثیر می باشد.
  روش تفسیر برگه آزمایش گازهای خون شریانی (ABG)
  مرحله اول ..............................................................................................
  مشاهده مقدار PaO2 و O2 Sat : ابتدا به PaO2 توجه شود که آیا بیمار دچار هایپوکسمی است؟ PaO2 به اکسیژن محلول در خون بر میگردد و در حالت طبیعی مقدار آن بین 100 - 80 میلی متر جیوه است. PaO2 بین 60 تا 79 میلی متر جیوه را هایپوکسی خفیف، بین 40 تا 59 میلی متر جیوه را هایپوکسی متوسط و کمتر از 40 میلی متر جیوه را هایپوکسی شدید می نامند. مقادیر زیر 40 میلی متر جیوه بسیار مخاطره آمیز است.
  O2 Sat یا درصد اشباع هموگلوبین از اکسیژن می باشد که به مقدار PaO2 و عوامل موثر بر منحنی شکست اکسی ـ هموگلوبین وابسته است. بجز در افراد مبتلا به COPD میزان O2 Sat زیر 80% احتمال خون وریدی را مطرح می نماید.
  مرحله دوم ........................................................................................................
  با توجه به PH مشخص می شود که در وضعیت نرمال یا اسیدی یا بازی قرار داریم. PH زیر 7.40 اسیدی و پایین تر از 7.35 اسیدوز خوانده می شود همچنین PH بالای 7.40 قلیایی و بالاتر از 7.45 آلکالوز تلقی می شود.
  مرحله سوم ......................................................................................................
  با توجه به PaCO2 مشخص شود که اسیدوز تنفسی یا آلکالوز تنفسی یا حالت نرمال وجود دارد. PaCO2 کمتر از 35 آلکالوز تنفسی و بالاتر از 45 اسیدوز تنفسی است.
  مرحله چهارم ....................................................................................................
  به یون بیکربنات HCO3- توجه می شود تا مشخص گردد که اسیدوز متابولیک یا آلکالوز متابولیک یا حالت نرمال وجود دارد. مقادیر بیش از 28 میلی اکی والان در لیتر نمایانگر آلکالوز متابولیک و کمتر از 22 میلی اکی والان در لیتر نشان دهنده اسیدوز متابولیک است.
  مرحله پنجم ......................................................................................................
  به مقدار BE توجه شود، این معیار برای تفسیر اسیدوز و آلکالوز با منشا متابولیک دقیق تر از یون بیکربنات است. در صورتیکه بیش از 2+ باشد نمایانگر آلکالوز متابولیک و اگر کمتر از 2- باشد نمایانگر اسیدوز متابولیک است.
  مرحله ششم ...................................................................................................
  آیا PH جبران شده است یا بدون جبران؟ در بدن مکانیزمهای جبرانی (بافری، تنفسی، متابولیک) در زمان اختلالات اسیدو باز فعال میشوند پس یکی از سه حالت زیر وجود دارد :
  الف) بدون جبران
  در این حالت PH غیر طبیعی بوده، PaCO2 یا HCO3 نیز غیر طبیعی هستند. در این حالت با توجه به PH. نوع اختلال (اسیدوز یا آلکالوز) مشخص می گردد و PaCO2 بیانگر اختلال تنفسی و HCO3 نمایانگر اختلال متابولیک خواهد بود.
  مثال:
  PaO2 = 60mmHg PH = 7.25 , PaCO2 = 50mmHg , HCO3 = 22meq/l
  با توجه به PH و بر اساس PCO2 تشخیص اسیدوز تنفسی جبران نشده میباشد.
  
  قانون I :
  اگر تغییرات PH و PaCO2 در جهت مخالف یکدیگر باشد، یک بیماری تنفسی وجود دارد :
  PH = 7.32 PaCO2 = 50 mmHg HCO3 = 24 meq/l
  قانون II :
  اگر تغییرات PH و HCO3- هم جهت باشند، یک بیماری متابولیک وجود دارد :
  PH = 7.32 PaCO2 = 40 mmHg HCO3- = 18 meq/l
  ب ) جبران ناقص
  در این حالت PH ، HCO3 و PaCO2 هر سه غیر طبیعی هستند. بدین معنی که مکانیسمهای جبرانی فعال شده اند اما موفق به اصلاح کامل PH نشده اند. برای تشخیص اختلال اولیه و مکانیسم جبرانی، ابتدا به مقادیر HCO3 و PaCO2 توجه می شود و سپس PH مد نظر قرار می گیرد و قانون سوم مطرح میشود :
  قانون III :
  اگر تغییرات PaCO2 و HCO3- هم جهت باشند، بدن در حال جبران عدم تعادل است :
  PH = 7.30 PaCO2 = 25 mmHg HCO3- = 12 meq/l
  در این مثال یک بیماری متابولیک وجود دارد. کاهش PaCO2 یک مکانیسم جبرانی است و تشخیص اسیدوز متابولیک با جبران ناقص سیستم تنفسی می باشد.
  ج ) جبران کامل
  در این حالت PH طبیعی، ولی PaCO2 و HCO3- هر دو غیر طبیعی هستند.
  قانون IV :
  در وضعیت جبران کامل، برای تشخیص اختلال اولیه و مکانیسم جبرانی ابتدا با نگاه کردن به مقادیر HCO3- BE و PaCO2 نوع اختلال را مشخص کرده، سپس به مقدار PH توجه می کنیم :
  1ـ در صورتیکه میزان PH بین 7.35 – 7.40 بود، علت اولیه اسیدوز است.
  2ـ در صورتیکه میزان PH بین 7.40 – 7.45 بود، علت اولیه آلکالوز است. مثال :
  PH = 7.42 PaCO2 = 50 mmHg HCO3- = 32 meq/L
  تشخیص : آلکالوز متابولیک، اسیدوز تنفسی، جبران کامل
  بیماری اولیه : آلکالوز متابولیک (با جبران کامل)
  منبع : مراقبتهای ویژه در ICU تالیف: ملاحت نیکروان مفرد ـ حسین شیری

1.   Sudden death
2.   Cardiac arrest  

1. Early Access  ( دسترسی سریع و اولیه تیم احیا  )
2. شروع سریع احیا با فشردن سینه
3. دفیبریلاتور
4. ACLS و انتقال سریع توسط اورژانس به بیمارستان  (مراقبتهای پس از احیا Post cardiac Arrest Care (بیمار به مرکزی منتقل شود که امکانات Reperfusion وجود داشته باشد) )

1. New born      (نوزاد تازه متولد شده )
2. Neonate    ( نوزاد یک روزه تا بیست و هشت روزه )
3. Infant      ( یک ماهگی تا یک سالگی    )
4. Pediatric/Child   (یک سالگی تا هشت سالگی)    
5. Adult  ( بالای 8 سالگی   )

 

•  با قدرت و با سرعت  
•  30 بار با عمق 5 سانتی متر    
•  برگشت قفسه سینه به حالت اول    
•  حداقل وقفه برای رگ گیری و چک نبض     
•  جابجایی افراد

مراقبتهای مجدد احیا شامل:

1.      ABCD مجدداً بررسی می شود

2.      کاهش دمای بدن بین 32 تا 34 درجه سانتیگراد یک اثر محافظتی بر روی مغز دارد و با کاهش متابولیسم مغز نیاز به اکسیژن را کاهش می دهد. کاهش دمای بدن تا مقداری که بیمار دچار لرز نشود(لرز متابولیسم را بالا می برد) بواسطه پتوی خنک کننده، سرم سرد صورت می گیرد

3.      کنترل قند خون در بیمار بعد از احیا افزایش یا کاهش قند خون هر دو مخاطره آمیز است که میزان 140 تا 180 میلی گرم در دسی لیتر بعنوان مقدار مناسب معرفی شده است

دریافت مایع بعد از احیا به مقدار 1 تا 2 لیتر مورد توجه قار دارد همچنین بعد از CPR بالا رفتن قطعه ST از علایم جدی بوده که می بایست با آنژیوپلاستی بموقع درصدد رفع آن برآیند.

زمان اختتام احیا :

عوامل مهمی در این بین دخیل هستند که برخی از آنها شامل موارد زیر است:

·         چند دقیقه احیا طول کشیده است؟

·         اولین شوک چه زمانی داده شده؟

·         زمان حضور تیم احیا چه موقه بوده است؟

·         چه اقداماتی انجام شده است؟

·         شرایط قبل از ارست قلبی چه بوده است؟

·         پاسخهای بیمار چه بوده است؟

·         ریتم قبل ارست چه بوده است؟

جهت خاتمه عملیات احیا با نظر پزشک ارشد به شرطی که به تمام عوامل برگشت پذیر توجه شده باشد و بیمار بیش از 20 تا 25 دقیقه آسیستول بوده باشد در چنین حالتی بعد از 30 دقیقه احیا می توان پایان احیا را اعلام کرد اما اخذ استریپ صاف از بیمار ضروری است.

موارد عدم تلاش برای احیا Do Not Attempt resuscitation  :

بیمارانی که خودشان در زمان حیات یا وکیل آنها اجازه عدم احیای قلبی را داده اند جزو کسانی هستند که احیا در مورد آنها انجام نمی گردد البته در حال حاضر در کشور ما چنین قانونی وجود ندارد و همه بیماران باید احیا گردند.

Narrow Complex QRS:

1.    Atrial

2.    Ventricle

Atrial:

-       Fix Conduction ……….. Narrow Complex

-       Varied Conduction …..….Wide Complex

Regular:

1.    Sinus Tachycardia

2.    PSVT

3.    AFL with Fix Conduction

Irregular:

1.    AF

2.    MAT

3.    AFL with Varied Conducted

Wide Complex QRS:

Regular:

1.    VT

2.    Sinus Tachycardia with BBB

3.    PSVT

Irregular:

1.    AF with Accessory Path Way or BBB

2.    Polymorphic VT

احیا در شیر خواران یک نفره: 30 به 2  خطی که دو نیپل را به هم وصل می نماید درست زیر آن با انگشت میانه و انگشت حلقه (فشار این انگشتها کمتر و کنترل شده تر است) فشردن سینه انجام می گردد که با عمق 4 سانتی متر یا یک سوم قطر قدامی خلفی می باشد.

احیا در شیرخوار دو نفره حرفه ای: روش دو شستی  Thumbs 2و تنفس دهان به دهان و بینی

(عمق فشردن سینه در بزرگسال بیش از 5 سانتی متر در کودکان 5 سانتی متر و در شیرخوار 4 سانتی متر)

نکات برجسته در احیای قلبی ریوی 2010 بر اساس موارد مورد تاکید انجمن قلب آمریکا

1.      تعداد فشردن سینه حداقل 100 بار در دقیقه (بیشتر از 100 بار در دقیقه)

2.      عمق فشردگی در بزرگسالان حداقل 5 سانتی متر یا 2 اینچ ، در شیرخواران و کودکان یک سوم قطر قدامی خلفی سینه بطوریکه در شیرخواران 5/1 اینچ یا 4 سانتی متر و در اطفال 2 اینچ یا 5 سانتی متر

3.      اجازه دهید سینه بعد از هر فشردن سینه بحالت اولیه برگردد

4.      کمترین وقفه در ضمن دوره های فشردن سینه بکار برده شود

5.      فشردن سینه محکم و سریع در محل وسط سینه انجام شود

6.      از تهویه بیش از اندازه اجتناب شود

7.      تبدیل ABC یعنی راه هوایی- تنفس- فشردن سینه جهت برقراری جریان خون به CAB یعنی ابتدا برقراری جریان خون بواسطه فشردن قفسه سینه و سپس باز کردن راه هوایی و بعد بررسی تنفس و در صورت نیاز ارایه تنفس به بیمار که در بزرگسالان و اطفال و شیرخواران CAB به ترتیب اعمال می گردد مگر در نوزادان تازه متولد شده است بطوریکه اساسی ترین عنصر در احیای پایه، فشردن سینه و دفیبریلاسیون می باشد که بویژه در بیماران دچار VT و VF و متعاقب آن ارست قلبی این مهم بدلیل اتلاف زمان در بازکردن راه هوایی و ارایه تنفس و بکارگیری تجهیزات تهویه مورد تاخیر قرار می گرفت.

8.      اگر یک احیاگر منفرد به یک فرد قربانی با غش ناگهانی برخورد نماید ممکن است فرض نماید که فرد دچار ایست قلبی شده که قابل برگشت با شوک می باشد لذا ابتدا سیستم پاسخگویی اورژانس را فعال می نماید سپس دفیبریلاتور خارجی خودکارAED را تهیه کرده و به سوی قربانی باز می گردد تا عملیات احیا را با فشردن سینه شروع کرده و از AED استفاده نماید. اما در یک فرد با ایست قلبی ناشی از خفگی مثل غرق شدن در آب، حق تقدم با شروع عملیات احیا است که با فشردن سینه بهمراه ارایه تنفس برای 5 دوره که مجموع در حدود 2 دقیقه بطول می انجامد که این پروسه قبل از فعال کردن سیستم پاسخگویی اورژانس می باشد.

9.      زنجیره بقای بزرگسالان در احیای 2010 شامل:

·         تشخیص سریع ایست قلبی و فعال کردن سیستم پاسخگویی اورژانس

·         احیای بموقع و تاکید بر فشردن سینه

·         تحویل شوک سریع

·         بکارگیری احیای قلبی پیشرفته

·         تجمیع مراقبتهای قلبی پس از ایست قلبی

10.  در بحث بررسی تنفس سه بخش نگاه کردن و گوش کردن و احساس کردن از الگوریتم احیای پایه حذف شده و به جای آن در برخورد با فرد مورد نظر اگر بیمار تنفس نداشت یا تنفس بریده بریده داشت گنجانده شده است

11.  تاکید بر کیفیت احیا مورد توجه قرار دارد بصورتیکه فشردن سینه با تعداد بالا و عمق کافی، بازگشت سینه به وضعیت قبلی، کمترین مکث در دورهای فشردن سینه دارای اهمیت ویژه است

12.  فشردن سینه تا آماده شدن  و بکارگیری دستگاه AED ادامه یابد

13.  گاهی ایست قلبی با تظاهراتی مثل فعالیتهای شبیه تشنج یا تنفسهای بریده بریده شروع شود که باید بموقع توسط احیاگر شناسایی شود

14.  در صورت حضور دو احیاگر، نفر دوم جهت تهیه و آماده سازی دستگاه AED اقدام می نماید.

15.  بررسی نبض نباید بیش از10 ثانیه بطول انجامد و در صورتی که در طی این زمان نبض قابل لمس نبود باید فشردن سینه را بلافاصله شروع نمود

16.  پیش از این در راهنمای سال 2005 توصیه بر فشار غضروف کریکویید توسط احیاگر سوم جهت فشردگی مری در برابر مهره های گردنی بود تا از اتساع و بازگشت محتویات معده ضمن بکارگیری آمبوبگ جلوگیری شود اما خود این امر مانعی برای تهویه محسوب می گردد لذا در راهنمای 2010 فشار غضروف کریکویید ضمن تهویه دیگر بصورت رایج توصیه نمی شود

17.   فشردن سینه با تعداد 30 بار در طی 2 دقیقه مقدم است بر ارایه دو بار تنفس، که این امر برای جلوگیری از بروز تاخیر در شروع فشردن سینه در نظر گرفته شده است

18.  بکار گیری دستگاه AED در همه اماکن عمومی مورد توصیه قرا گرفته است، همچنین برای بیمارستانها بعنوان دفیبریلاسیون سریع با هدف ارایه شوک در کمتر یا مساوی 3 دقیقه از وقوع کلاپس بویژه مکانهایی که مهارت پرسنل در تشخیص ریتم قلبی یا بکارگیری از دفیبریلاسیون در آنها کم می باشد

19.  برای استفاده از AED در کودکان 1 تا 8 سال احیاگر باید از سیستم تقلیل دهنده اطفال استفاده نماید در غی اینصورت باید از AED استاندارد استفاده شود، برای شیرخواران (زیر یک سال) دفیبریلاتور دستی ارجح تر است در غیر اینصورت از AED با تضعیف کننده اطفال بهره گرفته می شود که در صورت عدم دسترسی، ممکن است از AED بدون تضعیف کننده استفاده شود

20.  دوز انرژی جهت شوک برای اطفال 2 ژول به ازای هر کیلو گرم می باشد اما برای شوکهای متعاقب 4 ژول به ازای هر کیلو در نظر گرفته می شود، بالاترین میزان انرژی نباید از 10 ژول به ازای هرکیلو بالاتر باشد

21.  تاکیکاردی بطنی مونومورفیک پایدار Stable  در یک فرد بزرگسال به شوک (سینکرونایز) چه دستگاه مونوفازیک و چه بایفازیک به میزان 100 ژول به خوبی پاسخ می دهد، کاردیوورژن سینکرونایز نیاید برای VF استفاده شود زیرا در فیبریلاسیون بطنی QRS توسط دستگاه یافت نمی شود لذا تحویل انرژی صورت نمی پذیرد، کاردیوورژن سینکرونایز همچنین نباید برای تاکیکاردی بطنی بدون نبض و تاکیکاردی بطنی پلی مورفیک بکار گرفته شود این ریتمها نیازمند تحویل شوک غیر سینکرونایز با انرژی بالا می باشد.

22.  اگر شیرخوار یا کودک غیر پاسخگو بوده و تنفس نداشته یا تنفس بریده بریده داشته باشد، ارایه کننده مراقبت بهداشتی برای 10 ثانیه جهت بررسی نبض تلاش می نماید (نبض براکیال در شیرخواران و نبض کاروتید یا فمورال در کودکان) اگر در طی 10 ثانیه نبض لمس نشد یا از وجود آن مطمئن نگردید اقدام به فشردن سینه می نماید چرا که مطالعات نشان داده اند که در شرایط فوریت، تعیین وجود یا عدم نبض چه برای ارایه کنندگان مراقبت بهداشتی و چه برای افراد غیر متخصص چندان قابل اعتماد نیست

23.  پیس میکر بصورت روتین برای بیماران با ارست قلبی آسیستول توصیه نمی شود، در بیماران برادیکاردی علامت دار و دارای نبضی که به دارو درمانی پاسخ نمی دهند پیس ترانس کوتانئوس، توسط ارایه کنندگان مراقبت بهداشتی آماده می گردد که در صورت عدم کارآمدی آن، پیس داخل وریدی (ترانس ونوس) از طریق ورید مرکزی قدم بعدی تلقی می گردد البته پیس داخل قلبی یا اینتراکاردیاک نیز مد نظر قرار می گیرد

24.  ضربه به سینه در ایست قلبی غیر شاهد در خارج بیمارستان استفاده نمی شود مگر برای یک بیماری که ما شاهد وی هستیم و تحت مانیتورینگ دچار تاکیکاردی بدون نبض شده و تهیه بموقع دفیبریلاتور امکان پذیر نیست و بواسطه ضرورت احیا و شوک بکار برده شود البته ضربه به سینه مشکلاتی بدنبال دارد شامل: شکستگی استخوان جناغ، استئومیلیت، سکته مغزی و تحریک قلب برای بروز آریتمی های بدخیم در بزرگسالان و کودکان همچنین نباید بخاطر این ضربه شروع احیا و شوک به تاخیر بیافتد

25.  علیرعم وجود راههایی برای اطمینان از لوله گذاری، کاپنوگرافی یکی از روشهای معتبر برای تایید جایگذاری صحیح لوله داخل تراشه می باشد که مانیتورینگ امواج کاپنوگرام در هنگام جابجایی و انتال بیمار در این خصوص پر اهمیت می نماید. خون در زمان گردش از داخل ریه CO2 خود را خارج می نماید و کاپنوگراف به عنوان یک مانیتورینگ فیزیولوژیک عملکرد مناسب فشردن سینه و بازگشت جریان خودبخودی موثر را نمایش می دهد. فشردن غیر موثر سینه باعث افت فشار انتهای بازدمی CO2 یا PETCO2 می گردد از سویی بازگشت ناگهانی گردش خون خودبخودی با شیب بالارونده کاپنوگرام همراه خواهد بود

26. انرژی اولیه توصیه شده جهت کادردیوورژن فیبریلاسیون دهلیزی با تجهیزات بایفیزیک 120 تا 200 ژول و کاردیوورژن فیبریلاسیون دهلیزی با تجهیزات مونوفیزیک 200 ژول است، کاردیوورژن فلاتر دهلیزی و سایر تاکیکاردی های فوق بطنی نیاز به انرژی کمتری دارد و چه با تجهیزات بایفیزیک و چه مونوفیزیک میزان انرژی کاربردی اولیه50 تا 100 ژول در بزرگسالان می باشد

27. در احیای قلبی مغزی ریوی 2010 بر افزایش کیفیت عملکرد در دو مقوله فشردن سینه و بکارگیری سریع و بموقع دفیبریلاسیون در VF و VT بدون نبض تاکید دارد بطوریکه دسترسی به رگ، بکارگیری دارو و استفاده از تجهیزات راه هوایی پیشرفته نباید منجر به تاخیر در فشردن سینه و تحویل شوک گردد

28. آتروپین دیگر بصورت رایج در مدیریت PEA/آسیستول استفاده نشده و از الگوریتم احیای قلبی پیشرفته حذف شده است، الگوریتم درمان تاکیکاردی با نبض نیز ساده شده است بطوریکه آدنوزین در تشخیص و درمان اولیه تاکیکاردی مونومورفیک با کمپلکس پهن با مشخصاتی شامل stable و منظم غیر قابل افتراق توصیه می گردد، این نکته قابل ذکر است که آدنوزین نباید در تاکیکاردی نامنظم با کمپلکسهای پهن استفاده شود زیرا باعث تبدیل آن به ریتم VF می گردد

29.  برای درمان برادیکاردی علامت دار و ناپایدار در بزرگسالان در صورت بی اثر بودن آتروپین،  انفوزیون داروهای کرونوتروپ برای فعال شدن ضربان قلب توصیه می گردد

30. مراقبتهای بعد از ارست قلبی بخش جدیدی در گاید لاین 2010 انجمن قلب آمریکا محسوب می گردد که به آن توجه ویژه می شود که بر اساس حمایتهای قلبی ریوی و حمایتهای نرولوژیک قرار دارد که شامل کاهش دمای بدن و percutaneous coronary interventions PCIs است که در موارد سندرم کرونری حاد در نظر گرفته می شود. به دلیل وقوع حملات صرع در بیماران بعد از ارست قلبی، الکتروآنسفالوگرافی سریع و تشخصیص بموقع تشنج جهت مانیتورینگ متناوب یا مستمر بیماران در حال کوما که در فاز بعد از بازگشت خودبخودی گردش خون قرار دارند در مراقبتهای بعد از ارست مورد توجه قرارمی گیرد

31. بعد از بازگشت گردش خون خودبخودی نظر بر این است تا بیمار تحت مانیتورینگ اکسیمتری دریافت اکسیژن تیتره داشته به نحوی که غلظت اکسیژن خون مساوی یا بالاتر از 94 درصد بوده اما همواره پایین تر از 100 درصد قرار گیرد چراکه O2Sat 100% میتواند فشار سهمی اکسیژن (PaO2) 80 تا 500 میلی متر جیوه را در پی دشته باشد

32. در بیماران سندرم کرونری حاد که علامتی از دیسترس تنفسی ندارند و O2sat<94  نیز نداشته باشند تحویل اکسیژن ضرورتی ندارد، همچنین مرفین در بیماران STEMI بکار برده می شود اما در بیماران آنژین ناپایدار و NSTEMI مرفین با احتیاط مصرف شود

ترجمه  و تدوین: سعید پاتینان ،کارشناس پرستاری دانشگاه علوم پزشکی تهران، شهریور 1390

Saeidpatinan@yahoo.com

Saeidpatinan.blogfa.com